Chronische Rückenschmerzen

85% der Menschen haben irgendwann in ihrem Leben Rückenschmerzen und  Rückenschmerzen sind die häufigste Ursache für Krankschreibungen in Deutschland. Die meisten der Beschwerden gehen auf das Konto akuter Erkrankungen. Sie verschwinden je nach Ursache mit und ohne Therapien.

Aber jeder zehnte der Betroffenen, das sind 6,8 Millionen Menschen, leiden dauerhaft unter Chronischen Rückenschmerzen. Aber die Behandlung dieser Patienten ist unzureichend und entspricht nicht den neusten Erkenntnissen.

Schon im August 201 3 haben wir in diesem Blog  einen Beitrag über Psychosomatik von Rückenschmerzen gepostet. Hier haben wir auch auf Untersuchungen und Empfehlungen zur Behandlung hingewiesen, und aus der  Nationalen Versorgungsleitlinie zur Behandlung von Chronischen Kreuzschmerzen aus dem Jahre 2010 zitiert. (Diese Leitlinie können Sie unter Infos-Vorträge in diesem Blog nachlesen).

In dieser Versorgungsleitlinie haben zahlreichen Experten alle Untersuchungen zur Wirksamkeit von Behandlungen zusammengestellt. Erschreckend daran ist, dass sich  die Experten einig waren, dass:

1. Injektionen von Schmerzmitteln, Kortison und Lokalanästhetika und Elektrotherapie zur Behandlung von Chronischen Rückenschmerzen nicht zu empfehlen sind,

2. nach 12 Wochen ohne Besserung weitere Untersuchungen zu den Ursachen notwendig sind und „interdisziplinäre Behandlungen“ eingeleitet werden sollten.

Doch das bekommen die wenigsten Patienten.

Stattdessen steigen die Zahlen der Bandscheiben-Operationen kontinuierlich. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK, hat Zahlen vorgelegt, die belegen, dass die Zahl der Bandscheiben-OPs zwischen 2005 und 2011 um 43 % gestiegen sind. Die Zahl der Wirbelsäulen-Versteifungen hat sich im gleichen Zeitraum verdreifacht, die Anzahl von Injektionen bei stationären Behandlungen von „unspezifischen Rückenschmerzen“ um 57 %.

Und Patienten werden nach einem Bericht in der SZ vom 16.4.14 (Nr. 89, S.16) oft zu Operationen mit unrealistischen Erwartungen, z.T. sogar mit Drohungen gedrängt. („85% Schmerzfreiheit“, „Sonst sitzen Sie im Rollstuhl“). Auch nicht belegte, unwissenschaftliche Begründungen, wie „Mikroinstabilität der Wirbelsäule“ würden oft zur Begründung für Operationen herangezogen.

All diese Begründungen sind nicht haltbar. Diese Behandlungen helfen bei „unspezifischen Rückenschmerzen“ nicht (Nationale Versorgungsleitlinie, 2010).

Die Autoren des Artikels und Dr. Arnold, Chefarzt der Abteilung für Schmerztherapie in der Klinik  Dachau, fassen zusammen:

„Es wird nicht gemacht, was für den Patienten nachweislich am besten wäre, sondern was am besten bezahlt wird“.

Und das Robert-Koch-Institut hat 2012 belegt, dass die Leitlinie von 2010 keinen relevanten Einfluss auf die Behandlungen in Deutschland gehabt hat und nach wie vor nur jeder 10. Patient mit chronischen und unspezifischen Rückenschmerzen eine interdisziplinäre, multimodale Behandlung bekommt.

Beklagt wird auch. dass die Ärzte die langfristige Wirksamkeit ihrer Behandlungen viel zu wenig untersuchen.

Informationen über posttraumatische Belastungsstörung – PTBS und Behandlungen

Menschen reagieren ganz unterschiedlich auf die gleichen Ereignisse. Für alle Menschen aber gilt, dass sie dann psychisch erkranken, wenn das Erlebte die Bewältigungsstrategien und psychischen Ressourcen  überfordert. Das gilt ganz besonders auch für psychische Verletzungen und Traumen.

Mit Posttraumatischen Belastungsstörungen, PTBS,  sind psychische Symptome und eine Erkrankung gemeint (s.u.), die nach schweren Verletzungen / Traumatisierung auftreten.

Im Folgenden werde ich die wichtigsten Fakten zu diesem Krankheitsbild zusammenzutragen. Dabei beziehe ich mich auf eine Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt (Frommerer et. al: Post-Traumatic Stress Disorder, Dtsch. Arzteblatt Int. 2014,; 111(5), 59.-65) und die S3-Leitlinie der AWMF zur Posttraumatischen Belastungsstörungen, PTBS. (Die Patientenfassung dieser Leitlinie finden Sie unter Infos in diesem Blog).

An dieser Stelle ist mir der Hinweis wichtig, dass Menschen, die unter Symptomen der hier beschriebenen Trauma-Folgestörungen leiden, unbedingt professionelle Hilfe in Anspruch nehmen sollten.

Der Traumabegriff wird von Laien und Experten sehr unterschiedlich gefasst. In den Leitlinien werden als Trauma nur außergewöhnliche, (potentiell) lebensbedrohliche äußere Ereignisse bezeichnet oder solche Ereignisse, die mit schweren Verletzungen einhergehen und die bei jedem Menschen zu einer seelischen Erschütterung führen können.

Die psychischen Folgen von schweren, nicht lebensbedrohlichen Belastungen wie z.B. Scheidungen, Trennungen, Tod eines Angehörigen, Verlust des Arbeitsplatzes und Mobbing werden nicht unter dieser Definition von Trauma verstanden, selbst wenn auch nach solchen Ereignissen PTBS-typische Symptome (s.u.) auftreten können.

Und wir als Psychotherapeuten wissen, dass viele Menschen mit psychischen Erkrankungen früher in ihrer Lebensgeschichte traumatisiert worden sind. So liegt der Anteil z.B. bei Borderline- Persönlichkeitsstörungen bei 50 – 70 %, bei anderen psychischen Erkrankungen, wie Depressionen, Angst- und Suchterkrankungen niedriger.

Aber nicht alle Menschen bekommen nach einem Trauma eine Trauma-Folgestörung: In großen, repräsentativen Studien wurde nachgewiesen, dass zwar 60 % der amerikanischen Bevölkerung einmal in ihrem Leben ein Trauma nach dieser Definition erlebt hatten, aber nur 8% der Männer und 20% der Frauen an einer Posttraumatischen Belastungsstörung, PTBS, erkrankt waren.

Die Ursachen dafür werden kontrovers diskutiert. Einig sind sich die Experten allerdings darüber, dass die Häufigkeit einer PTBS von der Schwere und Dauer des Traumas abhängt. Bei dem Schutz vor Symptomen einer PTBS spielen wohl die Stabilität des sozialen Umfelds und die Resilienz (Widerstandskraft) eine Rolle (siehe Beitrag dazu in diesem Blog).

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Zu den typischen Reaktionen auf Traumen gehören eine große Anzahl von Symptomen. Ganz im Vordergrund steht für die Betroffenen das intensive, sich aufdrängende Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von Erinnerungen, Bildern und Alpträumen. Den Betroffenen gelingt es nicht, diese Erinnerungen und Affekte in den Griff zu bekommen oder zu kontrollieren.

Der Versuch, diese Erinnerungen und Gefühle wegzuschieben, zu verdrängen, zu verleugnen und zu vermeiden, führt oft zu dauerhaften Anspannungen, latenter Unsicherheit, Nervosität, starken Stimmungsschwankungen und oft zu Chronifizierungen.

Außerdem berichten Menschen mit Trauma-Folgestörungen regelmäßig von Erinnerungslücken, emotionalem Abschotten, Dissoziationen (Gefühl der Fremdheit, „Neben sich stehen“), körperlichen und psychischen Unruhezuständne, Nervosität, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Schreckhaftigkeit, Anspannungen, Stimmungsschwankungen, Wutausbrüchen, Gereiztheit, Scham- und Schuldgefühlen, oft von Selbstverletzungen.

Behandlungen: Die Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen hängt von dem Trauma, dem Zeitpunkt und der Schwere ab:

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Im ersten Kontakt mit traumatisierten Menschen ist ein emotionaler Beistand wichtiger als eine Psychotherapie.  Wegen der Heftigkeit der Ereignisse ist eine Sicherheit gebende, anteilnehmende Haltung entscheidend.

Erst im späteren Verlauf und bei gravierenden Symptomen ist eine baldige Einleitung einer Psychotherapie notwendig.

Diese sollte nach den vorliegenden Studien zuerst ambulant durchgeführt werden und eine „traumafokussierte Psychotherapie“ sein.

 

Dabei liegen für die kognitive Verhaltenstherapie und die EMDR (Eye Movement Desensibilitation and Reprocessing Therapy“) die besten Ergebnisse zur Evidenz (Wirksamkeit) vor.

Für psychodynamische Therapien zur Behandlung von PTBS liegen bisher keine ausreichenden Daten aus kontrollierten Studien zu Wirksamkeit und Effektstärken vor. Sie sind je nach individueller Diagnostik und Situation der Betroffenen anzuwenden.

Bei der medikamentösen Behandlung liegen in randomisierten kontrollierten Studien die besten Ergebnisse für Antidepressiva (SSRI) vor.

Reichen diese Behandlungen nicht aus, sind stationäre psychotherapeutische Behandlungen notwendig.

Weitere Informationen finden Sie bei den Seiten der AWMF (s.o.), der deutschen Gesellschaft für Psychotraumatologie und beim Trauma-Netzwerk von Frau Dr. med. Beckrath-Wilking.

Über die Schwierigkeiten, die richtige Behandlung für psychische Erkrankungen zu finden

In der SZ vom 27.3.14 wird über eine Podiumsdiskussion im SZ-Gesundheitsforum zur psychischen Gesundheit berichtet. In den folgenden Zeilen finden Sie meinen Leserbrief an die SZ zum Thema:

„Auf einer Podiumsdiskussion ist es schwer, ein so komplexes Fachgebiet wie die Psychiatrie differenziert darzustellen.

Aber auch im Artikel von C. Weber unter dem Titel „Wer hat Angst vorm Seelenarzt“ werden meiner Ansicht nach die Unterschiede nicht richtig deutlich und Ängste vor Stigmatisierung und Zwangsbehandlungen nicht wirklich abgebaut.

Um es kurz darzustellen:

Im Bereich der psychischen Erkrankungen unterscheiden wir zum einen zwischen akuten Erkrankungen und chronischen Erkrankungen und zum anderen  zwischen Erkrankungen, die einer intensiven, hochfrequenten Psychotherapie bedürfen und solchen, die intensiv betreut werden müssen.

Alle vorliegenden Erhebungen belegen eine Zunahme psychischer Erkrankungen (Gesundheitsreport AOK, BAK, DAK). Mit 18,8 % ist die Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen auf Platz zwei der Statistiken in Deutschland.

Die Zunahme ist v.a. begründet durch zunehmenden, chronischen Stress am Arbeitsplatz, durch akute psychischen Krisen, z.B. durch Arbeitsplatzverlust, Beziehungskrisen, depressive Episoden, Angsterkrankungen, Burnout usw.

All diese Patienten brauchen intensive Psychotherapie. Diese kann in personell entsprechend ausgestatteten Psychotherapiestationen in Psychiatrischen Kliniken erbracht werden.

Allerdings ist die Psychotherapie das Kerngebiet der „Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie“, und es wundert mich, dass dieses Fachgebiet im Artikel und anscheinend in der Diskussion gar nicht genannt wird.

Chronische Erkrankungen, psychotische Erkrankungen, Wahnerkrankungen, Suizidalität, und Demenzen bedürfen medikamentöser Behandlung und engmaschiger Betreuung, z.T. in geschlossenen Abteilungen.

Das war schon immer das Kerngeschäft der Psychiatrie, einer Disziplin, die sich erst seit 1994 verstärkt der Psychotherapie zugewandt hat und ihre Abteilungen und ihren Facharzt in Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie umbenannt hat.

In den Klinken beider Fachrichtungen arbeiten psychologische Psychotherapeuten immer in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten, wie meist auch in ambulanten Psychotherapie-Praxen. Ich frage mich, warum das im Artikel als „gefährliche Zweispurigkeit“ bezeichnet wird.

Aber trotz dieser Unterscheidung gibt es immer noch zu wenig Standards und Leitlinien, die Auskunft darüber geben, wann welcher Mensch mit welcher Erkrankung welche Behandlung braucht.

Nach wie vor kann es passieren, dass jemand mit der gleichen Erkrankung bei unterschiedlichen Anlaufstellen unterschiedliche Behandlungsempfehlungen bekommt.

Nach wie vor gibt es Kliniken, in denen die Pharmakotherapie (Behandlungen mit Medikamenten) immer in den Vordergrund gestellt wird, unabhängig von den Problemen und Konflikten der Betroffenen. Aber es gibt auch solche, die nur Therapien anbieten, auch wenn Kombinationsbehandlungen medizinisch unbedingt notwendig wären.

Um das zu ändern, brauchen Patienten mehr Informationen und die Kliniken mehr vergleichende, wissenschaftliche Studien über die Sektorengrenzen (stationär, ambulant) hinweg.

Und ganz nebenbei: Patientinnen mit Magersucht brauchen intensive Psychotherapie und in der Regel keine Zwangsbehandlungen. Das ist inzwischen Standard.“

Besserung der psychischen Gesundheit nach Beendigung des Rauchens

Eine wissenschaftliche Studie, die in diesem Monat im British Medical Journal veröffentlicht wurde (13.2.2014), macht neugierig. Der Titel: „Veränderung der Psychischen Gesundheit nach dem Beendigung des Zigarettenkonsums“ (BMJ 2014;348:g1151).

Die Ergebnisse von 26 Studien zeigen, dass Depressionen, Ängste und Stress durch das Beendigen des Rauchens reduziert waren und die positive Stimmung und die Lebensqualität deutlich (statistisch signifikant) zunahmen. Die Effekte waren bei psychisch Gesunden und psychisch Kranken gleich und genau so groß oder stärker als die Effekte von Medikamenten (Antidepressiva).

Woran kann das liegen?

Die Autoren selbst diskutieren drei Möglichkeiten:

  1. Die Beendigung vom Rauchen hat positive Effekte auf die psychische Gesundheit (auch z.B. durch biologische Mechanismen) ?
  2. Verbesserung der psychischen Gesundheit führt zur Beendigung des Rauchens?
  3. Ein allgemeiner Faktor erklärt sowohl die Beendigung des Rauchens als auch die Verbesserung der psychischen Gesundheit?

Für Ärzte und Therapeuten ergeben sich zusätzliche Fragen: Ist es vielleicht falsch, immer wieder soviel Verständnis für Patienten in Krisen zu haben, die rauchen? Ist es falsch, wenn wir denken, dass das Rauchen nur ein Symptom von psychischen Problemen ist und zur Entlastung und Abwehr dient, die immer wieder notwendig ist ?

Man kann die sehr umfassende, wissenschaftliche Studie kritisieren: (nur eine randomisierte Studie, es wurde nicht unterschieden, wer von den Patienten Medikamente bekam und wer nicht, es wurde nicht nach Behandlungen oder stationären Aufenthalten differenziert usw.). Trotzdem sollten wir uns über die Konsequenzen Gedanken machen.

Was bedeuten diese Ergebnisse für Ärzte und Psychotherapeuten?

Wir sollten das Rauchen mehr in den Fokus der Therapien nehmen (auch außerhalb von Raucher-Entwöhungsprogrammen). Denn oft haben Kliniker „Barrieren“, bei Rauchern mit psychischen Problemen zu „intervenieren“, wie die Autoren betonen. Dann können wir gemeinsam mit den Patienten klären, welche bewusste und auch unbewusste Funktion das Rauchen für den Einzelnen hat.

Unabhängig davon sollten wir als Therapeuten Patienten viel aktiver motivieren, das Rauchen aufzugeben.

Anhang

Zur Qualität der Studie: es handelt sich um ein systematisches Review und Metaanalyse von 26 Studien. Nur eine Studie war eine randomisierte Untersuchung. Ein- und Ausschlusskriterien wurden benannt, die Erkrankungen wurden mit gängigen Fragebögen diagnostiziert und im Schnitt 12 Monate nachuntersucht, es wurden statistische Standardinstrumente verwandt, Publikations-Bias (In 7 Studien waren Patienten in Psychotherapie. Bei Ausschluss dieser Patienten änderten sich die Ergebnisse nicht).

 

 

Psychische Erkrankungen – Es lohnt sich, genauer hinzuschauen

Alle zur Verfügung stehenden Studien und Erhebungen der letzten Jahre zeigen eine Zunahme psychischer Erkrankungen. Doch es lohnt sich, zwischen akuten und chronischen psychischen Erkrankungen zu unterscheiden (s.u.)

Besonders aufschlussreich sind die Zahlen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, die das Robert-Koch-Institut im Auftrag der Bundesregierung erhebt: Die Zahlen über die Arbeitsunfähigkeits-Tage pro Jahr belegen eindeutig eine Zunahme psychischer Erkrankungen.

So stieg der Anteil von depressiven Erkrankungen in Deutschland in den Jahren 2002 bis 2008 vom 5. Rang aller Krankschreibungen mit 3,7 Millionen AU Tagen auf den 3. Rang (exakt: 3.711.674). Der Anteil von „Reaktionen auf schwere Belastungen“ (F43) vom 18. auf den 11. Rang. Die Statistik wird in den ganzen Jahren von „Rückenschmerzen“ angeführt, die die Liste mit 14,2 Millionen Krankheitstagen anführt. Weitere Psychische Erkrankungen, wie Ängste (Rang 41) und Schmerzen ohne organische Ursachen (Rang 31) folgen.

Rückenschmerzen führen diese Statistik bei beiden Geschlechtern mit 14,2 Millionen Krankschreibungen seit Jahren an. Das sich unter diesen Krankschreibungen viele Verspannungen und Rückenleiden wegen psychischer Belastungen verbergen, wissen viele Ärzte, lässt sich aber an dieser Statistik nicht belegen.

Interessant ist auch die Unterscheidung nach Geschlechtern: Bei Frauen liegen Depressionen in der Häufigkeit auch auf Rang 3, die Reaktionen auf schwere Belastungen sind jedoch bei Frauen von Rang 7 auf Rang 5 angestiegen. Andere psychische („neurotische“) Störungen liegen auf Rang 18, wiederholte depressive Episoden auf Rang 19.

Bei Männern steigt der Anteil psychischer Erkrankungen auch, sie sind aber insgesamt nicht so häufig die Ursache für Arbeitsunfähigkeiten. Allerdings liegen durch Alkohol bedingte Erkrankungen bei Männern an 15. Stelle !!

Warum beschreibe ich an dieser Stelle die Statistik so im Detail ? Weil sich auch an diesen Zahlen zeigen lässt, was andere Untersuchungen ebenfalls zeigen: stressbedingte Erkrankungen, Burnout und akute psychische Erkrankungen durch Belastungen nehmen mehr zu als chronische psychische Erkrankungen. Das belegt auch die Studie über „Chronischen Stress bei Erwachsenen in Deutschland, Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS1), ebenfalls vom Robert-Koch-Institut (Bundesgesundheitsblatt 2013, 56, 749-754), aus der wir in diesem Blog schon zitiert haben.

Und Behandlung dieser Erkrankungen sind die Kernkompetenz Psychosomatischer Kliniken, wie unserer Psychosomatik bei München.

Die Zahlen belegen aber auch, dass die Häufigkeit chronischer psychischer Erkrankungen wie Schizophrenien oder chronischer Psychosen nicht steigen. Deshalb sind Artikel, wie schon im November 2013 und auch in dieser Woche in der ZEIT (Nr.4, 16.1.14, S. 31), irreführend und falsch. Es geht bei der Behandlung von akuten, stressbedingten Erkrankungen um intensive Psychotherapie zur Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit und Lebensfreude und nicht darum: „Ihnen mehr zuzutrauen“ oder um „Verwahrung in Behindertenwerkstätten“, wie im Artikel ausgeführt.

Das ist irreführend, stigmatisiert und schreckt Betroffene davor ab, sich notwendige, akute Hilfe zu holen.