„Deutschland hat Rücken“

Das ist der Titel des „Gesundheitsreports 2014“ der Techniker Krankenkasse, aus dem SPIEGEL online berichtet.

Wir hatten witzigerweise zum gleichen Thema in diesem Blog am 4.8.13 getitelt: „Ich habe Rücken“ und auf die psychischen Aspekte bei Rückenschmerzen hingewiesen. Dabei haben wir auch aus der „Nationalen Versorgungsleitlinie“ aus dem Jahre 2011 zur Diagnostik und Behandlung von Rückenschmerzen hingewiesen.

Der Gesundheitsreport 2014 der TK belegt jetzt erneut die Häufigkeit von chronischen Rückenschmerzen bei 4,1 Millionen Versicherten und beschreibt, dass nur ein kleiner Teil der betroffenen Patienten nach den nationalen Leitlinien und Experten-Empfehlungen behandelt werden. Immer noch wird zuviel geröntgt und operiert.

Dabei sind chronische Rückenschmerzen seit Jahren der häufigste Grund für Krankschreibungen in Deutschland. Auch darüber haben wir in diesem Blog schon mehrfach berichtet. So z.B. über „chronische Rückenschmerzen“ am 27.4.14.

Neue Zahlen der TKK belegen diese Häufigkeit: 10% aller Beschäftigten werden wegen „Rückenschmerzen“ krank geschrieben. Die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit liegt bei nur 17,5 Tagen und damit 5 Tage über dem Durchschnitt aller Krankschreibungen. Im „Gesundheitsreport 2014 wird auch nach Berufsgruppen und Regionen unterschieden.

In einem TK-Rückenatlas“ kann man in einer Deutschlandkarte die Häufigkeiten nach Regionen. Ausserdem gibt es sehr detaillierte Tabellen und Statistiken zu Alter, Geschlecht und Berufsgruppen der Betroffenen.

Zusammenfassend kann man festhalten, dass meist viel zu spät mehrere Experten zur Untersuchung und Behandlung der Betroffenen eingeschaltet werden (wie in der Nationalen Versorgungsleitlinie empfohlen wurde).

Diese könnten die Patienten und ihre Erkrankungen nach körperlichen, psychischen und sozialen Aspekten untersuchen, früh genug die Risiken für eine Chronifizierung erkennen und durch gezielte interdisziplinäre Zusammenarbeit verhindern.

 

Adipositas – erschreckende neue, internationale Zahlen

BBC News machte heute auf eine internationale Untersuchung mit erschreckenden, neuen Zahlen zu Übergewicht und Adipositas aufmerksam (Lancet 29. May 2014):

Mehr als 2,1 Milliarden Menschen weltweit sind übergewichtig oder adipös. Das sind deutlich mehr als 1980. Und was noch erschreckender ist: die Zunahme betrifft nicht nur die reichen, westlichen Länder, sondern v.a. auch Schwellenländer und Entwicklungsländer (Link zu Twitter hier im Blog: http://www.bbc.co.uk/news/health-27616073 .

Zur Erklärung: übergewichtig sind Menschen mit einem BMI größer als 25 m/kg 2. Das sind Menschen, die mehr als 72,3 kg bei einer Körpergrösse von 1,70 m, oder mehr als 81 kg bei 1,80 m Körpergröße wiegen.

Adipös sind Menschen mit mehr als 86,7 kg bei 1,70 m, bzw. 97,4 kg bei 1,80 m Körpergröße (BMI größer 30 kg/m 2).

Übergewicht steigt weltweit. Aber die größte Steigerung wird in Schwellen- und Entwicklungsländern gemessen.

Mehr als 671 Millionen adipöse Menschen leben in 10 Ländern. Deutschland liegt erstaunlicherweise erst auf Platz 8. Hier sehen Sie die Reihenfolge der 10 Staaten mit der größten Prävalenz (Häufigkeit):

1. USA

2. China

3. Indien

4. Russland

5. Brasilien

6.Mexiko

7. Ägypten

8. Deutschland

9. Pakistan

10. Indonesien

In den Entwicklungsländern sind mehr Frauen als Männer von Adipositas betroffen. Als Ursachen werden v.a. westliche, fettreiche Ernährung und zunehmende körperliche Inaktivität genannt.

Die Studie fordert dringende globale Aktivitäten zur Bekämpfung von exzessivem Kalorienverzehr, Inaktivität und „aktiver Werbung für Nahrungsmittelverzehr durch die Industrie.“

Immer noch versuchen einzelne Psychotherapeuten, Homosexualität „zu behandeln“ !?

Durch einen Artikel in der ZEIT vom 8.5.14 und einen Beitrag vom gleichen Autor in der Sendung Panorama (ARD, 8.5.14, 21.45 Uhr) fühlt man sich in  finstere Urzeiten der Medizin und Psychotherapie zurück versetzt: „Wie mich zwei Ärzte von meinem Schwulsein heilen wollten“ titelt Christian Decker in der ZEIT.

Im Artikel beschreibt er „Evangelikale Christen“, ihren Dachverband, die Deutsche Evangelische Allianz, und den Bund Katholischer Ärzte, die Homosexualität als Sünde ansehen. In dem Artikel heisst es auch, der Evangelischen Allianz stünden 11,3 Millionen evangelische Christen nahe. Der Autor beschreibt sehr bizarre Kontakte und Gespräche mit Ärzten, die versucht haben, ihm ihre Weltanschauung einzureden oder ihre religiösen Überzeugungen überzustülpen.

Auch vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen habe ich Informationen über Versuche, so genannte „Umorientierungs“Therapien auf Kosten der Krankenkassen abzurechnen.

Zu einer pathologisierenden (krank machenden) Haltung gegenüber Homosexuellen haben auch die Psychoanalytischen Ausbildungsinstitute lange beigetragen, die bis vor einigen Jahrzehnten Homosexuelle nicht als Ausbildungskandidaten zugelassen haben.

In dem Artikel hat der Autor die Ärzte allerdings auch bewusst in eine Falle gelockt: Er hat vorgegeben, etwas gegen seine Homosexualität unternehmen zu wollen.

Schwieriger wird es für Betroffene, wenn Sie mit einem psychischen Problem eine Therapie suchen (und z.B. homosexuell sind). Wenn Ärzte dann ihre eigenen Wertvorstellungen in die Behandlungen einfliessen lassen, ohne das deutlich zu machen, wird ein Patienten manipuliert, ohne es gleich zu merken.

Das ist v.a. für selbst-unsichere Patienten ein großes Problem, die oft hilflos nach Ratschlägen suchen. Aber die Wertvorstellungen von Ärzten und Psychotherapeuten haben in Behandlungen und Therapien nichts zu suchen. Wenn Ärzte ihre eigenen Wertvorstellung in die Behandlung einfliessen lassen, arbeiten sie umprofessionell und gehen über den Behandlungsauftrag hinaus.

Das verstösst gegen die Berufsordnung, gegen wissenschaftliche Standards, gegen Ethik-Leitlinien und klingt nach Kassenbetrug !

Und die Vermutung liegt nahe, dass das häufiger vorkommt als öffentlich bekannt wird. Im Artikel wird auch beschrieben, dass einzelne Therapeuten, Kassenanträge stellen und vorgeben, eine „Richtlinienpsychotherapie“ durchzuführen, aber unter diesem Deckmantel versuchen, gesunde Menschen zu Patienten zu machen, ganz anders behandeln und sie zu manipulieren. (Das gibt es wohl nicht nur bei dem Thema der Homosexualität).

Zur Erklärung:

  • die Berufsordnungen verpflichten Ärzte und Psychotherapeuten, Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln und nicht Gesunde.
  • In den Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss werden behandlungsbedürftige „psychische“ oder „seelische “ Erkrankungen definiert und die Therapien beschrieben, die auf Kosten der Krankenkassen abgerechnet werden dürfen.
  • Dabei handelt es sich um Psychotherapieverfahren, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen wurde. Diese müssen in anerkannten Weiterbildungsinstituten gelernt werden und haben bestimmte Standards, die die Ärzte im ZEIT-Artikel nicht angewandt haben
  • Ethik-Leitlinien legen fest, dass Psychotherapien neutral, unabhängig und wertfrei zu sein haben. (Die meisten Ausbildungsinstitute und viele Berufsverbände haben solche Leitlinien, auf die sich die Mitglieder festlegen).
  • Es klingt sehr nach Kassenbetrug, wenn andere Themen behandelt werden oder anders behandelt wird, als im Kassenantrag angegeben wird.

Ws heisst das für Betroffene oder Menschen in Krisen?

  • klären Sie mit dem behandelnden Arzt und Psychotherapeuten die Therapieziele und den Behandlungsauftrag
  • informieren Sie sich nach dem Therapieverfahren
  • wehren Sie sich gegen Wertvorstellungen und Manipulationen von Ärzten und Psychotherapeuten
  • Suchen Sie sich eine Zweitmeinung, wenn Sie unsicher sind
  • Melden Sie solche Vorkommnisse bei den Ärztekammern oder Psychotherapeutenkammern !!

Warum Informationen wichtig sind: Qualitätsmängel bei der Behandlung von Patienten mit schweren Depressionen

Eine große Untersuchung der Bertelsmann Stiftung mit mehr als 6 Millionen Versicherten deckt relevante Qualitätsmängel bei der Diagnostik und Behandlung von Depressionen auf: Denn: „drei Viertel der Patienten mit schweren Depressionen werden nicht nach dem aktuellen Standard versorgt“.

Nur ein Viertel der Patienten erhielt die von der Nationalen Leitlinie empfohlene Behandlung.“ (Faktencheck Gesundheit: Depressionen der Bertelsmann Stiftung, April 2014).

In den Nationalen Versorgungsleitlinien zur Behandlung von Depressionen werden je nach Schweregrad der Erkrankung unterschiedliche Behandlungen empfohlen. (Siehe dazu auch den Vortrag zu Depressionen und die Patientenfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie in diesem Blog).

Hier zwei Informationen vorneweg:

1. Leitlinien und Versorgungsleitlinien: Leitlinien sollen dazu dienen, Ärzte und Patienten über die aktuell beste Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen zu informieren. Dazu werden in der Regel alle Experteninformationen und wissenschaftlichen Untersuchungen zusammengetragen, die Fachgesellschaften befragt und Empfehlungen zu Behandlungen zusammengestellt.

In Deutschland werden die Informationen zu Leitlinien bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften) zusammengetragen und veröffentlicht. Zu den meisten Empfehlungen gibt es auch sehr gute und verständliche Patientenversionen (siehe dort).

2. In der Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von schweren unipolaren Depressionen aus dem Jahre 2012 werden zahlreiche Untersuchungen, Empfehlungen von allen Experten und Dachgesellschaften ausgewertet und eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Behandlung (Antidepressiva) und Psychotherapie empfohlen.

In der grossen Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung mit über 6 Millionen Versicherten wurde jetzt jedoch nachgewiesen, dass

  • nur 12 % der Patienten diese empfohlene Kombinationsbehandlung bekamen (in Bayern nur 7%)
  • 57% der Patienten erhielten ausschliesslich Medikamente
  • 18 % der Patienten gar nicht behandelt wurden (während der dreijährigen Untersuchung)
  • 25% der über 60-jährigen Patienten mit schweren Depressionen gar keine Behandlung erhielten
  • es große regionale Unterschiede bei der Behandlung von schweren Depressionen gibt
  • es in Bayern, Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein den höchsten Anteil chronisch verlaufender Depressionen gibt
  • „Kreise mit besonders niedrigen Behandlungsraten (Psychotherapie) in ländlichen Bereichen in Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Bayern liegen.“

Die Ursachen der regionalen Unterschiede sind unklar. Es werden Stadt-, Landunterschiede, Über- und Unterdiagnostik, unterschiedliche Arzt- und Psychotherapeutendichte und auch unterschiedliche Krankheitshäufigkeit diskutiert.

Was aber insgesamt verwundert und erschreckt, ist wie wenige der Patienten die notwendige und bedarfsgerechte Psychotherapie bei diesen schweren Erkrankungen bekommen.

Das deckt sich auch mit unseren, eigenen Erfahrungen im Osten von München: immer wieder kommen zu uns Patienten mit schweren Depressionen und zahlreichen Problemen und Konflikten, die jahrelang nur mit Medikamenten behandelt worden sind, obwohl sie dringend eine Therapie gebraucht hätten.

Was sind die Folgerungen aus diesen erschreckenden Zahlen und Ergebnissen? Was können und müssen Ärzte und Psychotherapeuten tun?

  • die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung in ländlichen Regionen muss verbessert werden (Stichwort: Bedarfsplanung)
  • Ärzte müssen die Depressionen frühzeitiger erkennen und mit Spezialisten eine adäquate, leitlinienorientierte Behandlung einleiten
  • die Wartezeiten bei Fachärzten und Psychotherapeuten müssen verkürzt werden
  • Wir brauchen vernetzte und besser koordinierte Versorgungsmodelle und bessere Zusammenarbeit zwischen Kliniken und ambulanten Ärzten

Was können Patienten und Angehörige tun?

  • Patienten und Angehörige sollten sich selbst informieren und die Behandlungsstandards und Leitlinien kennen.
  • Sie sollten die behandelnden Ärzte immer dann fragen, wenn bei ihnen eine andere Behandlung gewählt wurde, als in den Leitlinien empfohlen wird.
  • Patienten sollten bei Behandlungen eine Zweitmeinung bei einem anderen Experten einholen und das mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen.

Ziel sollte sein, den Menschen besser und schneller zu helfen, die Experten brauchen, weil sie nicht mehr alleine zurecht kommen.

Niemand aber ist so hilflos, dass wir Ärzte und Psychotherapeuten ihn oder sie sie nicht über die Behandlung und die Gründe dafür informieren müssen. Immer sollten wir auch über Alternativen zu unseren Empfehlungen aufzuklären und zu Zweitmeinungen aufrufen.

 

Chronische Rückenschmerzen

85% der Menschen haben irgendwann in ihrem Leben Rückenschmerzen und  Rückenschmerzen sind die häufigste Ursache für Krankschreibungen in Deutschland. Die meisten der Beschwerden gehen auf das Konto akuter Erkrankungen. Sie verschwinden je nach Ursache mit und ohne Therapien.

Aber jeder zehnte der Betroffenen, das sind 6,8 Millionen Menschen, leiden dauerhaft unter Chronischen Rückenschmerzen. Aber die Behandlung dieser Patienten ist unzureichend und entspricht nicht den neusten Erkenntnissen.

Schon im August 201 3 haben wir in diesem Blog  einen Beitrag über Psychosomatik von Rückenschmerzen gepostet. Hier haben wir auch auf Untersuchungen und Empfehlungen zur Behandlung hingewiesen, und aus der  Nationalen Versorgungsleitlinie zur Behandlung von Chronischen Kreuzschmerzen aus dem Jahre 2010 zitiert. (Diese Leitlinie können Sie unter Infos-Vorträge in diesem Blog nachlesen).

In dieser Versorgungsleitlinie haben zahlreichen Experten alle Untersuchungen zur Wirksamkeit von Behandlungen zusammengestellt. Erschreckend daran ist, dass sich  die Experten einig waren, dass:

1. Injektionen von Schmerzmitteln, Kortison und Lokalanästhetika und Elektrotherapie zur Behandlung von Chronischen Rückenschmerzen nicht zu empfehlen sind,

2. nach 12 Wochen ohne Besserung weitere Untersuchungen zu den Ursachen notwendig sind und „interdisziplinäre Behandlungen“ eingeleitet werden sollten.

Doch das bekommen die wenigsten Patienten.

Stattdessen steigen die Zahlen der Bandscheiben-Operationen kontinuierlich. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK, hat Zahlen vorgelegt, die belegen, dass die Zahl der Bandscheiben-OPs zwischen 2005 und 2011 um 43 % gestiegen sind. Die Zahl der Wirbelsäulen-Versteifungen hat sich im gleichen Zeitraum verdreifacht, die Anzahl von Injektionen bei stationären Behandlungen von „unspezifischen Rückenschmerzen“ um 57 %.

Und Patienten werden nach einem Bericht in der SZ vom 16.4.14 (Nr. 89, S.16) oft zu Operationen mit unrealistischen Erwartungen, z.T. sogar mit Drohungen gedrängt. („85% Schmerzfreiheit“, „Sonst sitzen Sie im Rollstuhl“). Auch nicht belegte, unwissenschaftliche Begründungen, wie „Mikroinstabilität der Wirbelsäule“ würden oft zur Begründung für Operationen herangezogen.

All diese Begründungen sind nicht haltbar. Diese Behandlungen helfen bei „unspezifischen Rückenschmerzen“ nicht (Nationale Versorgungsleitlinie, 2010).

Die Autoren des Artikels und Dr. Arnold, Chefarzt der Abteilung für Schmerztherapie in der Klinik  Dachau, fassen zusammen:

„Es wird nicht gemacht, was für den Patienten nachweislich am besten wäre, sondern was am besten bezahlt wird“.

Und das Robert-Koch-Institut hat 2012 belegt, dass die Leitlinie von 2010 keinen relevanten Einfluss auf die Behandlungen in Deutschland gehabt hat und nach wie vor nur jeder 10. Patient mit chronischen und unspezifischen Rückenschmerzen eine interdisziplinäre, multimodale Behandlung bekommt.

Beklagt wird auch. dass die Ärzte die langfristige Wirksamkeit ihrer Behandlungen viel zu wenig untersuchen.