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Wie sinnvoll ist Online-Therapie ?

Heute veröffentlicht die SZ einen Beitrag zur Therapie über Skype. Im Untertitel  wird schon deutlich, dass es mit der Online-Therapie nicht so einfach ist: „In Ausnahmefällen halten Psychotherapeuten den elektronischen Kontakt mit Patienten für sinnvoll“

Und ein Kontakt ist wirklich etwas anderes als eine Psychotherapie.

Natürlich findet der Kontakt zwischen Patient* und Therapeut* wie jede andere Kommunikation immer auch elektronisch, also per Mail, statt.

Aber ein Kontakt allein kann helfen, ist aber noch keine Therapie.

In der Therapie geht es nicht nur um Ratschläge, Unterstützung und Handlungsempfehlungen.

V.a. in psychoanalytisch begründeten Therapieverfahren werden viele emotionale Konflikte und Probleme hinter der Symptomatik erst im Kontakt und in der Beziehung zum Therapeuten* deutlich. Oft waren diese Konflikte den Betroffenen vorher unbewußt.

Damit das möglich ist, muss aber auch ein therapeutischer Raum, Ruhe, Zeit für Pausen und zum Nachdenken sein.

Und es gibt Gründe dafür, dass eine Therapie mit bestimmten Regeln stattfindet, mit festen Zeiten, Neutralität des Therapeuten* und Abstinenz.

Der Therapeut* muss auch die Möglichkeit haben, die non-verbalen Signale der Patienten (Körperhaltung, Auftreten, Bewegungen, Blickkontakt usw.) wahrzunehmen und in der Therapie zu bersprechen.

All das ist in einer Online-Therapie nur eingeschränkt oder gar nicht möglich.

Und es ist sicher kein Zufall, dass es sich bei der Therapie im o.g. SZ-Artikel eigentlich um eine Krisenintervention handelt, bei der sich der Therapeut und der Patient aus einer Face To Face Therapie kannten.

Deswegen stimmt die Zwischenüberschrift im Artikel: In der Psychotherapie sind „Online-Angebote keine Alternative zum persönlichen Kontakt„.

* es sind immer  beide Geschlechter gemeint

Positives Denken macht krank (Teil II) – Aber es gibt Hoffnung

Im Januar 2013 haben wir einen Blog-Beitrag zu den negativen Folgen von „Positivem Denken“ gepostet. Wir haben ein Buch von Barbara Ehrenreich zitiert und darauf hingewiesen, dass es auch schaden kann, wenn Menschen nur die positiven Seiten sehen wollen und alles Negative beiseite schieben.

Die amerikanische Autorin Barbara Ehrenreich hat sich sehr vehement und kritisch mit dem „Positiven Denken“ auseinandergesetzt. In Ihrem Buch “Smile or Die. Wie die Ideologie des positiven Denkens die Welt verdummt”  bezeichnet sie das „Positive Denken“ als Ideologie und Virus. Sie kritisierte die Auswirkungen für das Gesundheitssystem, die Wirtschaft und das Finanzsystem und machte z. B. für die Wirtschaftskrise einen typischen Realitätsverlust durch positives Denken verantwortlich.

Jetzt kommt Unterstützung für diese Einschätzung von prominenter Seite: Die Professorin Gabriele Oettingen hat ein Buch zum „Positivem Denken“ veröffentlicht und die negativen Einflüsse von Wunschträumen und positiven Fantasien wissenschaftlich untersucht.

Auf diese Arbeit bin ich zuerst durch ein Interview in der Wochenzeitschrift DIE ZEIT gestoßen. Das Buch dazu heißt „Rethinking Positive Thinking“ und wird 2015 auch auf deutsch erscheinen.

Die Thesen von Oettingen sind interessant, wirken aber wie: Psychoanalyse-Reloaded.

Frau Oettingen schreibt und belegt mit zahlreichen Untersuchungen, dass Menschen, die sich etwas Positives wünschen, weiter von der Wunscherfüllung weg sind und schlechtere Ergebnisse erzielen, als Menschen, die ihre Wünsche realistischer einschätzen. Wer sich auch mit den Hindernissen vor der Wunscherfüllung beschäftigt, erzielt nach ihren Untersuchungen bessere Ergebnisse. Frau Oettingen nennt das „Contrasting“. (In der Sprache der Psychoanalyse heißt das Hindernis, Widerstand, Abwehr u.a.).

Oettingen beschreibt z. B., dass stark übergewichtige Frauen in einem Gewichtsreduktionsprogramm weniger abgenommen haben, wenn sie sich vorher ihre Zukunft nach dem Programm sehr positiv ausgemalt haben. (Diese negativen Aspekte von Gewichtsabnahmeprogrammen haben allerdings auch zahlreiche Studien von Fairburn et. al. vor Jahren schon nachgewiesen).

Im Buch von Frau Oettingen und in den zitierten Studien gibt es zahlreiche weitere Beispiele für negative Ergebnisse bei zu „Positivem Denken“.

Aber warum gibt es Anlass zur Hoffnung?

Frau Oettingen hat eine Strategie oder Lösung entwickelt, die einen Ausweg bietet und angeblich leicht im Selbstversuch angewandt werden kann: Das Buch kann bei Amazon herunter geladen werden: „Rethinking Positive Thinking“

Die Lösung, die Frau Oettingen wissenschaftlich untersucht hat, ist, dass sich Menschen vor der Wunscherfüllung die Probleme auf dem Weg zur Wunscherfüllung klar machen und die Hindernisse auf dem Weg dahin vor Augen führen.

Das soll dazu führen, dass man von unrealistischen Plänen Abstand nimmt und die verbleibenden realistischeren Ziele auf die Schwierigkeiten, Stolpersteine und Fallen hin untersucht.

Die Lösung wirkt zwar nicht wirklich neu. Es ist eine sehr vereinfachte und sehr übersichtliche Anwendung des PDCA-Zyklus von Deming und der Psychotherapie: Hiess es bei Deming in 4 Schritten noch: „Plan – Do- Check – Act“ (Plane-Tue-Überprüfe-Handele), heisst es bei Oettingen jetzt: „Wish – Outcome – Obstacle – Plan“ (*Wunsch-Ergebnis-Hindernis-Plan).

Oettingen nennt diesen Zyklus: WOOP. Es gibt ihn in der englischen Fassung auch schon als APP.

Das sind u.a. auch die Aufgaben einer seriösen Psychotherapie.

D.h.: Das was bei Frau Oettingen so einfach klingt, ist psychotherapeutischer Alltag. Wenn sich Menschen mit den Schwierigkeiten von Verhaltensänderungen oder Veränderungen der Lebensumstände befassen, sind sie einen Schritt weiter und erliegen weniger Selbsttäuschungen und Selbstbetrug.

Wenn sie dann auch rechtzeitig erkennen, wann diese Selbsthilfe durch WOOP nicht mehr funktioniert und sich Hilfe von Experten und ggf. Psychotherapeuten suchen, sind sie nicht nur einen Schritt weiter, sondern kurz vor der Problemlösung.

So gesehen, kann WOOP uns allen helfen.

„Coole Kids“ – fördert die Konfektionsgrösse „Triple Zero“ die Entwicklung einer Magersucht ?

Die amerikanische Modemarke Abercrombie & Fitch hat eine neue Konfektionsgröße: 000 – „Triple Zero“ auf den Markt gebracht. Die Süddeutsche Zeitung schreibt dazu, dies sei „eingefährliches Signal an junge Mädchen und Frauen.“ (siehe den Tweet auf dieser Bog-Seite).

Die US-Größe 000 entspricht einer deutschen Größe 28, und damit einer Bundweite von 58,5 cm, dem Durchschnitt von bei sechs bis achtjährigen Mädchen bei einer Körpergröße von 1,30 cm. Das ist definitiv, auch aus medizinischer Sicht, zu klein und nicht gesund für erwachsene Frauen.

Doch was beweist das ?

Abercrombie & Fitch wendet sich an „coole Kids„, also Kinder, die mit „Klamotten“ dieser Marke cool sein wollen.

Doch fördert es wirklich Erkrankungen wie Magersucht und Untergewicht, wenn eine amerikanisches Mode-Label versucht, auch für sechs bis acht jährige Mädchen attraktiv zu sein ?

Psychotherapeuten und Essstörungs-Experten wissen, dass mehr dazu gehört, als bestimmte Kleidung, abgemagerte Models in der Mode oder in Zweitschriften, um eine Magersucht zu entwickeln. Immer wieder sind ganz spezifische Probleme und Konflikte dafür verantwortlich, dass junge Mädchen und Frauen magersüchtig werden.

Unsere langjährige Erfahrung zeigt ausserdem, dass Mädchen, die unter einer Magersucht leiden, nicht versuchen, cool zu sein, sondern, nicht erwachsen werden zu müssen. Prof. Crisp, langjähriger Anorexie-Experte in London, hat diesen Konflikt „Puberty-Treshhold“ – Pubertäts-Schranke, genannt.

Ein weiteres typisches Problem hat die engliche Magersuchts-Expertin, Hilde Bruch, schon in den 70er Jahren in ihrem Buch „der Goldene Käfig“ beschrieben: sie beschrieb darin Mädchen und Jugendliche, denen zu Hause materiell an nichts fehlte, die erfolgreich und ergeizig waren und von den Eltern geliebt wurden. Doch die enge Familienbindung waren für alle Beteiligten so wichtig, dass sich sowohl die Eltern, wie die betroffenen Töchter sich nach aussen abschirmten und Angst davor hatten, wenn die Tochter selbstständig wurde und eine eigene Privatsphäre brauchte.

Das sind nur zwei häufige von mehreren Konflikten, die zeigen, dass keine Magersucht ohne schwere psychische oder familiäre Konflikte entsteht und die Betroffenen mehr brauchen, als Schutz vor Werbung, Kinder-Kleidung und schlechten gesellschaftlichen Einflüssen.

In der Regel ist eine einfühlsame medizinische und psychotherapeutische Behandlung unter Einbeziehung der ganzen Familie notwendig, um den magersüchtigen Frauen und Mädchen aus ihren Problemen und Konflikten zu helfen.

Eine alleinige Gewichtszunahme hilft den Betroffenen nicht weiter, sondern steigert nur ihre Not.

Immer noch versuchen einzelne Psychotherapeuten, Homosexualität „zu behandeln“ !?

Durch einen Artikel in der ZEIT vom 8.5.14 und einen Beitrag vom gleichen Autor in der Sendung Panorama (ARD, 8.5.14, 21.45 Uhr) fühlt man sich in  finstere Urzeiten der Medizin und Psychotherapie zurück versetzt: „Wie mich zwei Ärzte von meinem Schwulsein heilen wollten“ titelt Christian Decker in der ZEIT.

Im Artikel beschreibt er „Evangelikale Christen“, ihren Dachverband, die Deutsche Evangelische Allianz, und den Bund Katholischer Ärzte, die Homosexualität als Sünde ansehen. In dem Artikel heisst es auch, der Evangelischen Allianz stünden 11,3 Millionen evangelische Christen nahe. Der Autor beschreibt sehr bizarre Kontakte und Gespräche mit Ärzten, die versucht haben, ihm ihre Weltanschauung einzureden oder ihre religiösen Überzeugungen überzustülpen.

Auch vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen habe ich Informationen über Versuche, so genannte „Umorientierungs“Therapien auf Kosten der Krankenkassen abzurechnen.

Zu einer pathologisierenden (krank machenden) Haltung gegenüber Homosexuellen haben auch die Psychoanalytischen Ausbildungsinstitute lange beigetragen, die bis vor einigen Jahrzehnten Homosexuelle nicht als Ausbildungskandidaten zugelassen haben.

In dem Artikel hat der Autor die Ärzte allerdings auch bewusst in eine Falle gelockt: Er hat vorgegeben, etwas gegen seine Homosexualität unternehmen zu wollen.

Schwieriger wird es für Betroffene, wenn Sie mit einem psychischen Problem eine Therapie suchen (und z.B. homosexuell sind). Wenn Ärzte dann ihre eigenen Wertvorstellungen in die Behandlungen einfliessen lassen, ohne das deutlich zu machen, wird ein Patienten manipuliert, ohne es gleich zu merken.

Das ist v.a. für selbst-unsichere Patienten ein großes Problem, die oft hilflos nach Ratschlägen suchen. Aber die Wertvorstellungen von Ärzten und Psychotherapeuten haben in Behandlungen und Therapien nichts zu suchen. Wenn Ärzte ihre eigenen Wertvorstellung in die Behandlung einfliessen lassen, arbeiten sie umprofessionell und gehen über den Behandlungsauftrag hinaus.

Das verstösst gegen die Berufsordnung, gegen wissenschaftliche Standards, gegen Ethik-Leitlinien und klingt nach Kassenbetrug !

Und die Vermutung liegt nahe, dass das häufiger vorkommt als öffentlich bekannt wird. Im Artikel wird auch beschrieben, dass einzelne Therapeuten, Kassenanträge stellen und vorgeben, eine „Richtlinienpsychotherapie“ durchzuführen, aber unter diesem Deckmantel versuchen, gesunde Menschen zu Patienten zu machen, ganz anders behandeln und sie zu manipulieren. (Das gibt es wohl nicht nur bei dem Thema der Homosexualität).

Zur Erklärung:

  • die Berufsordnungen verpflichten Ärzte und Psychotherapeuten, Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln und nicht Gesunde.
  • In den Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss werden behandlungsbedürftige „psychische“ oder „seelische “ Erkrankungen definiert und die Therapien beschrieben, die auf Kosten der Krankenkassen abgerechnet werden dürfen.
  • Dabei handelt es sich um Psychotherapieverfahren, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen wurde. Diese müssen in anerkannten Weiterbildungsinstituten gelernt werden und haben bestimmte Standards, die die Ärzte im ZEIT-Artikel nicht angewandt haben
  • Ethik-Leitlinien legen fest, dass Psychotherapien neutral, unabhängig und wertfrei zu sein haben. (Die meisten Ausbildungsinstitute und viele Berufsverbände haben solche Leitlinien, auf die sich die Mitglieder festlegen).
  • Es klingt sehr nach Kassenbetrug, wenn andere Themen behandelt werden oder anders behandelt wird, als im Kassenantrag angegeben wird.

Ws heisst das für Betroffene oder Menschen in Krisen?

  • klären Sie mit dem behandelnden Arzt und Psychotherapeuten die Therapieziele und den Behandlungsauftrag
  • informieren Sie sich nach dem Therapieverfahren
  • wehren Sie sich gegen Wertvorstellungen und Manipulationen von Ärzten und Psychotherapeuten
  • Suchen Sie sich eine Zweitmeinung, wenn Sie unsicher sind
  • Melden Sie solche Vorkommnisse bei den Ärztekammern oder Psychotherapeutenkammern !!

Warum Informationen wichtig sind: Qualitätsmängel bei der Behandlung von Patienten mit schweren Depressionen

Eine große Untersuchung der Bertelsmann Stiftung mit mehr als 6 Millionen Versicherten deckt relevante Qualitätsmängel bei der Diagnostik und Behandlung von Depressionen auf: Denn: „drei Viertel der Patienten mit schweren Depressionen werden nicht nach dem aktuellen Standard versorgt“.

Nur ein Viertel der Patienten erhielt die von der Nationalen Leitlinie empfohlene Behandlung.“ (Faktencheck Gesundheit: Depressionen der Bertelsmann Stiftung, April 2014).

In den Nationalen Versorgungsleitlinien zur Behandlung von Depressionen werden je nach Schweregrad der Erkrankung unterschiedliche Behandlungen empfohlen. (Siehe dazu auch den Vortrag zu Depressionen und die Patientenfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie in diesem Blog).

Hier zwei Informationen vorneweg:

1. Leitlinien und Versorgungsleitlinien: Leitlinien sollen dazu dienen, Ärzte und Patienten über die aktuell beste Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen zu informieren. Dazu werden in der Regel alle Experteninformationen und wissenschaftlichen Untersuchungen zusammengetragen, die Fachgesellschaften befragt und Empfehlungen zu Behandlungen zusammengestellt.

In Deutschland werden die Informationen zu Leitlinien bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften) zusammengetragen und veröffentlicht. Zu den meisten Empfehlungen gibt es auch sehr gute und verständliche Patientenversionen (siehe dort).

2. In der Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von schweren unipolaren Depressionen aus dem Jahre 2012 werden zahlreiche Untersuchungen, Empfehlungen von allen Experten und Dachgesellschaften ausgewertet und eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Behandlung (Antidepressiva) und Psychotherapie empfohlen.

In der grossen Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung mit über 6 Millionen Versicherten wurde jetzt jedoch nachgewiesen, dass

  • nur 12 % der Patienten diese empfohlene Kombinationsbehandlung bekamen (in Bayern nur 7%)
  • 57% der Patienten erhielten ausschliesslich Medikamente
  • 18 % der Patienten gar nicht behandelt wurden (während der dreijährigen Untersuchung)
  • 25% der über 60-jährigen Patienten mit schweren Depressionen gar keine Behandlung erhielten
  • es große regionale Unterschiede bei der Behandlung von schweren Depressionen gibt
  • es in Bayern, Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein den höchsten Anteil chronisch verlaufender Depressionen gibt
  • „Kreise mit besonders niedrigen Behandlungsraten (Psychotherapie) in ländlichen Bereichen in Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Bayern liegen.“

Die Ursachen der regionalen Unterschiede sind unklar. Es werden Stadt-, Landunterschiede, Über- und Unterdiagnostik, unterschiedliche Arzt- und Psychotherapeutendichte und auch unterschiedliche Krankheitshäufigkeit diskutiert.

Was aber insgesamt verwundert und erschreckt, ist wie wenige der Patienten die notwendige und bedarfsgerechte Psychotherapie bei diesen schweren Erkrankungen bekommen.

Das deckt sich auch mit unseren, eigenen Erfahrungen im Osten von München: immer wieder kommen zu uns Patienten mit schweren Depressionen und zahlreichen Problemen und Konflikten, die jahrelang nur mit Medikamenten behandelt worden sind, obwohl sie dringend eine Therapie gebraucht hätten.

Was sind die Folgerungen aus diesen erschreckenden Zahlen und Ergebnissen? Was können und müssen Ärzte und Psychotherapeuten tun?

  • die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung in ländlichen Regionen muss verbessert werden (Stichwort: Bedarfsplanung)
  • Ärzte müssen die Depressionen frühzeitiger erkennen und mit Spezialisten eine adäquate, leitlinienorientierte Behandlung einleiten
  • die Wartezeiten bei Fachärzten und Psychotherapeuten müssen verkürzt werden
  • Wir brauchen vernetzte und besser koordinierte Versorgungsmodelle und bessere Zusammenarbeit zwischen Kliniken und ambulanten Ärzten

Was können Patienten und Angehörige tun?

  • Patienten und Angehörige sollten sich selbst informieren und die Behandlungsstandards und Leitlinien kennen.
  • Sie sollten die behandelnden Ärzte immer dann fragen, wenn bei ihnen eine andere Behandlung gewählt wurde, als in den Leitlinien empfohlen wird.
  • Patienten sollten bei Behandlungen eine Zweitmeinung bei einem anderen Experten einholen und das mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen.

Ziel sollte sein, den Menschen besser und schneller zu helfen, die Experten brauchen, weil sie nicht mehr alleine zurecht kommen.

Niemand aber ist so hilflos, dass wir Ärzte und Psychotherapeuten ihn oder sie sie nicht über die Behandlung und die Gründe dafür informieren müssen. Immer sollten wir auch über Alternativen zu unseren Empfehlungen aufzuklären und zu Zweitmeinungen aufrufen.