Warum Informationen wichtig sind: Qualitätsmängel bei der Behandlung von Patienten mit schweren Depressionen

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Eine große Untersuchung der Bertelsmann Stiftung mit mehr als 6 Millionen Versicherten deckt relevante Qualitätsmängel bei der Diagnostik und Behandlung von Depressionen auf: Denn: „drei Viertel der Patienten mit schweren Depressionen werden nicht nach dem aktuellen Standard versorgt“.

Nur ein Viertel der Patienten erhielt die von der Nationalen Leitlinie empfohlene Behandlung.“ (Faktencheck Gesundheit: Depressionen der Bertelsmann Stiftung, April 2014).

In den Nationalen Versorgungsleitlinien zur Behandlung von Depressionen werden je nach Schweregrad der Erkrankung unterschiedliche Behandlungen empfohlen. (Siehe dazu auch den Vortrag zu Depressionen und die Patientenfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie in diesem Blog).

Hier zwei Informationen vorneweg:

1. Leitlinien und Versorgungsleitlinien: Leitlinien sollen dazu dienen, Ärzte und Patienten über die aktuell beste Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen zu informieren. Dazu werden in der Regel alle Experteninformationen und wissenschaftlichen Untersuchungen zusammengetragen, die Fachgesellschaften befragt und Empfehlungen zu Behandlungen zusammengestellt.

In Deutschland werden die Informationen zu Leitlinien bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften) zusammengetragen und veröffentlicht. Zu den meisten Empfehlungen gibt es auch sehr gute und verständliche Patientenversionen (siehe dort).

2. In der Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von schweren unipolaren Depressionen aus dem Jahre 2012 werden zahlreiche Untersuchungen, Empfehlungen von allen Experten und Dachgesellschaften ausgewertet und eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Behandlung (Antidepressiva) und Psychotherapie empfohlen.

In der grossen Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung mit über 6 Millionen Versicherten wurde jetzt jedoch nachgewiesen, dass

  • nur 12 % der Patienten diese empfohlene Kombinationsbehandlung bekamen (in Bayern nur 7%)
  • 57% der Patienten erhielten ausschliesslich Medikamente
  • 18 % der Patienten gar nicht behandelt wurden (während der dreijährigen Untersuchung)
  • 25% der über 60-jährigen Patienten mit schweren Depressionen gar keine Behandlung erhielten
  • es große regionale Unterschiede bei der Behandlung von schweren Depressionen gibt
  • es in Bayern, Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein den höchsten Anteil chronisch verlaufender Depressionen gibt
  • „Kreise mit besonders niedrigen Behandlungsraten (Psychotherapie) in ländlichen Bereichen in Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Bayern liegen.“

Die Ursachen der regionalen Unterschiede sind unklar. Es werden Stadt-, Landunterschiede, Über- und Unterdiagnostik, unterschiedliche Arzt- und Psychotherapeutendichte und auch unterschiedliche Krankheitshäufigkeit diskutiert.

Was aber insgesamt verwundert und erschreckt, ist wie wenige der Patienten die notwendige und bedarfsgerechte Psychotherapie bei diesen schweren Erkrankungen bekommen.

Das deckt sich auch mit unseren, eigenen Erfahrungen im Osten von München: immer wieder kommen zu uns Patienten mit schweren Depressionen und zahlreichen Problemen und Konflikten, die jahrelang nur mit Medikamenten behandelt worden sind, obwohl sie dringend eine Therapie gebraucht hätten.

Was sind die Folgerungen aus diesen erschreckenden Zahlen und Ergebnissen? Was können und müssen Ärzte und Psychotherapeuten tun?

  • die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung in ländlichen Regionen muss verbessert werden (Stichwort: Bedarfsplanung)
  • Ärzte müssen die Depressionen frühzeitiger erkennen und mit Spezialisten eine adäquate, leitlinienorientierte Behandlung einleiten
  • die Wartezeiten bei Fachärzten und Psychotherapeuten müssen verkürzt werden
  • Wir brauchen vernetzte und besser koordinierte Versorgungsmodelle und bessere Zusammenarbeit zwischen Kliniken und ambulanten Ärzten

Was können Patienten und Angehörige tun?

  • Patienten und Angehörige sollten sich selbst informieren und die Behandlungsstandards und Leitlinien kennen.
  • Sie sollten die behandelnden Ärzte immer dann fragen, wenn bei ihnen eine andere Behandlung gewählt wurde, als in den Leitlinien empfohlen wird.
  • Patienten sollten bei Behandlungen eine Zweitmeinung bei einem anderen Experten einholen und das mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen.

Ziel sollte sein, den Menschen besser und schneller zu helfen, die Experten brauchen, weil sie nicht mehr alleine zurecht kommen.

Niemand aber ist so hilflos, dass wir Ärzte und Psychotherapeuten ihn oder sie sie nicht über die Behandlung und die Gründe dafür informieren müssen. Immer sollten wir auch über Alternativen zu unseren Empfehlungen aufzuklären und zu Zweitmeinungen aufrufen.

 

Chronische Rückenschmerzen

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85% der Menschen haben irgendwann in ihrem Leben Rückenschmerzen und  Rückenschmerzen sind die häufigste Ursache für Krankschreibungen in Deutschland. Die meisten der Beschwerden gehen auf das Konto akuter Erkrankungen. Sie verschwinden je nach Ursache mit und ohne Therapien.

Aber jeder zehnte der Betroffenen, das sind 6,8 Millionen Menschen, leiden dauerhaft unter Chronischen Rückenschmerzen. Aber die Behandlung dieser Patienten ist unzureichend und entspricht nicht den neusten Erkenntnissen.

Schon im August 201 3 haben wir in diesem Blog  einen Beitrag über Psychosomatik von Rückenschmerzen gepostet. Hier haben wir auch auf Untersuchungen und Empfehlungen zur Behandlung hingewiesen, und aus der  Nationalen Versorgungsleitlinie zur Behandlung von Chronischen Kreuzschmerzen aus dem Jahre 2010 zitiert. (Diese Leitlinie können Sie unter Infos-Vorträge in diesem Blog nachlesen).

In dieser Versorgungsleitlinie haben zahlreichen Experten alle Untersuchungen zur Wirksamkeit von Behandlungen zusammengestellt. Erschreckend daran ist, dass sich  die Experten einig waren, dass:

1. Injektionen von Schmerzmitteln, Kortison und Lokalanästhetika und Elektrotherapie zur Behandlung von Chronischen Rückenschmerzen nicht zu empfehlen sind,

2. nach 12 Wochen ohne Besserung weitere Untersuchungen zu den Ursachen notwendig sind und „interdisziplinäre Behandlungen“ eingeleitet werden sollten.

Doch das bekommen die wenigsten Patienten.

Stattdessen steigen die Zahlen der Bandscheiben-Operationen kontinuierlich. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, InEK, hat Zahlen vorgelegt, die belegen, dass die Zahl der Bandscheiben-OPs zwischen 2005 und 2011 um 43 % gestiegen sind. Die Zahl der Wirbelsäulen-Versteifungen hat sich im gleichen Zeitraum verdreifacht, die Anzahl von Injektionen bei stationären Behandlungen von „unspezifischen Rückenschmerzen“ um 57 %.

Und Patienten werden nach einem Bericht in der SZ vom 16.4.14 (Nr. 89, S.16) oft zu Operationen mit unrealistischen Erwartungen, z.T. sogar mit Drohungen gedrängt. („85% Schmerzfreiheit“, „Sonst sitzen Sie im Rollstuhl“). Auch nicht belegte, unwissenschaftliche Begründungen, wie „Mikroinstabilität der Wirbelsäule“ würden oft zur Begründung für Operationen herangezogen.

All diese Begründungen sind nicht haltbar. Diese Behandlungen helfen bei „unspezifischen Rückenschmerzen“ nicht (Nationale Versorgungsleitlinie, 2010).

Die Autoren des Artikels und Dr. Arnold, Chefarzt der Abteilung für Schmerztherapie in der Klinik  Dachau, fassen zusammen:

„Es wird nicht gemacht, was für den Patienten nachweislich am besten wäre, sondern was am besten bezahlt wird“.

Und das Robert-Koch-Institut hat 2012 belegt, dass die Leitlinie von 2010 keinen relevanten Einfluss auf die Behandlungen in Deutschland gehabt hat und nach wie vor nur jeder 10. Patient mit chronischen und unspezifischen Rückenschmerzen eine interdisziplinäre, multimodale Behandlung bekommt.

Beklagt wird auch. dass die Ärzte die langfristige Wirksamkeit ihrer Behandlungen viel zu wenig untersuchen.

Wir erweitern unsere psychosomatische Tagesklinik bei München

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Wir freuen uns über die immer größere Nachfrage nach unserer psychosomatischen Tagesklinik bei München. Nach einem ausdrücklich positiven Ergebnis der MDK-Prüfung im November 2013 können wir die Tagesklinik jetzt um fünf Plätze erweitern.

Mit aktuell 15 tagesklinischen Plätzen sind wir zwar noch nicht so groß, dass wir den ganzen Bedarf decken können. Aber so können wir die Wartezeiten auf einen Platz in unserer Tagesklinik auf wenige Wochen beschränken.

Und nach wie vor sind wir:

– eine von nur drei psychosomatischen Tageskliniken in Oberbayern und München in einem Allgemeinkrankenhaus mit allen medizinischen Vorteilen, die das für die Patienten bringt (Untersuchungen, Physiotherapie, Diabetesberatung usw.)

– die einzige psychosomatische Tagesklinik mit einem nahtlosen Übergang zwischen stationärer und teilstationärer Behandlung in Bayern. (Davon machen 69 % unserer Patienten Gebrauch).

– und die einzige Tagesklinik, die mit einem psychoanalytisch begründeten Verfahren arbeitet. (Das heisst, wir helfen unseren Patienten v.a. dabei, die Ursachen für Ihre Erkrankungen zu spüren und zu erkennen, um sich selbst besser helfen zu können).

Nähere Informationen zu unserer psychosomatischen Tagesklinik 35 km im Osten von München finden Sie in diesem Blog und auf der Website der Klinik: www.klinik-ebe.de

 

Über die Schwierigkeiten, die richtige Behandlung für psychische Erkrankungen zu finden

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In der SZ vom 27.3.14 wird über eine Podiumsdiskussion im SZ-Gesundheitsforum zur psychischen Gesundheit berichtet. In den folgenden Zeilen finden Sie meinen Leserbrief an die SZ zum Thema:

„Auf einer Podiumsdiskussion ist es schwer, ein so komplexes Fachgebiet wie die Psychiatrie differenziert darzustellen.

Aber auch im Artikel von C. Weber unter dem Titel „Wer hat Angst vorm Seelenarzt“ werden meiner Ansicht nach die Unterschiede nicht richtig deutlich und Ängste vor Stigmatisierung und Zwangsbehandlungen nicht wirklich abgebaut.

Um es kurz darzustellen:

Im Bereich der psychischen Erkrankungen unterscheiden wir zum einen zwischen akuten Erkrankungen und chronischen Erkrankungen und zum anderen  zwischen Erkrankungen, die einer intensiven, hochfrequenten Psychotherapie bedürfen und solchen, die intensiv betreut werden müssen.

Alle vorliegenden Erhebungen belegen eine Zunahme psychischer Erkrankungen (Gesundheitsreport AOK, BAK, DAK). Mit 18,8 % ist die Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen auf Platz zwei der Statistiken in Deutschland.

Die Zunahme ist v.a. begründet durch zunehmenden, chronischen Stress am Arbeitsplatz, durch akute psychischen Krisen, z.B. durch Arbeitsplatzverlust, Beziehungskrisen, depressive Episoden, Angsterkrankungen, Burnout usw.

All diese Patienten brauchen intensive Psychotherapie. Diese kann in personell entsprechend ausgestatteten Psychotherapiestationen in Psychiatrischen Kliniken erbracht werden.

Allerdings ist die Psychotherapie das Kerngebiet der „Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie“, und es wundert mich, dass dieses Fachgebiet im Artikel und anscheinend in der Diskussion gar nicht genannt wird.

Chronische Erkrankungen, psychotische Erkrankungen, Wahnerkrankungen, Suizidalität, und Demenzen bedürfen medikamentöser Behandlung und engmaschiger Betreuung, z.T. in geschlossenen Abteilungen.

Das war schon immer das Kerngeschäft der Psychiatrie, einer Disziplin, die sich erst seit 1994 verstärkt der Psychotherapie zugewandt hat und ihre Abteilungen und ihren Facharzt in Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie umbenannt hat.

In den Klinken beider Fachrichtungen arbeiten psychologische Psychotherapeuten immer in enger Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten, wie meist auch in ambulanten Psychotherapie-Praxen. Ich frage mich, warum das im Artikel als „gefährliche Zweispurigkeit“ bezeichnet wird.

Aber trotz dieser Unterscheidung gibt es immer noch zu wenig Standards und Leitlinien, die Auskunft darüber geben, wann welcher Mensch mit welcher Erkrankung welche Behandlung braucht.

Nach wie vor kann es passieren, dass jemand mit der gleichen Erkrankung bei unterschiedlichen Anlaufstellen unterschiedliche Behandlungsempfehlungen bekommt.

Nach wie vor gibt es Kliniken, in denen die Pharmakotherapie (Behandlungen mit Medikamenten) immer in den Vordergrund gestellt wird, unabhängig von den Problemen und Konflikten der Betroffenen. Aber es gibt auch solche, die nur Therapien anbieten, auch wenn Kombinationsbehandlungen medizinisch unbedingt notwendig wären.

Um das zu ändern, brauchen Patienten mehr Informationen und die Kliniken mehr vergleichende, wissenschaftliche Studien über die Sektorengrenzen (stationär, ambulant) hinweg.

Und ganz nebenbei: Patientinnen mit Magersucht brauchen intensive Psychotherapie und in der Regel keine Zwangsbehandlungen. Das ist inzwischen Standard.“

Self-Tracking, Selbstoptimierung und Psychosomatik ?

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Der Markt für Fitness- und mobile Geräte zur Selbstoptimierung boomt. Immer mehr Firmen bringen Geräte und Software auf den Markt, die Körperfunktionen messen. Auf der diesjährigen Consumer Electronics Show in Las Vegas waren diese neuen Geräte der Megatrend. Experten schätzen, dass dies in Zukunft der Markt mit dem größten Wachstumspotential sein wird.

Diese mobilen Geräte zum Self-Tracking zeigen uns unsere Aktivität an, messen unsere Fitness und sammeln für uns Fitnesspunkte. Sie wachen über die Qualität unseres Schlafes und befriedigen Bedürfnisse, von denen wir noch gar nicht wussten, dass wir sie hatten. Meist lässt sich die neue Software als App auf das Smartphone laden. Die Ergebnisse all dieser Bestimmungen und Messungen kann man auf dem PC speichern und außerdem mit Freunden und Kontakten im Netz teilen.

Und viele dieser Programme, Apps und Gadgets wirken wie Antreiber, die helfen sollen, den „inneren Schweinehund“  zu überwinden (wie in einem Beitrag in der ELLE schön nachzulesen ist).

Doch es geht nicht nur um Lifestyle und einen neuen Modetrend. Die neuen Geräte sollen v.a. den Gesundheitsmarkt revolutionieren. Sie können schon jetzt Blutdruck und Herzfrequenz, Blutzucker und Aktivitäten messen. Der Begriff, den wir in Zukunft öfter hören werden, heisst mobile Health oder mHealth (also mobile Gesundheit).

Aber was interessiert die Psychosomatik an dem neuen Trend zur „Vermessung des Menschen„, wie die Süddeutsche Zeitung am 18.2.14 titelt?

Zum einen werden unrealistische Erwartungen geweckt, wie die Idee, einen Herzinfarkt vorhersagen zu können. Hier wird ganz offensichtlich auch mit den Ängsten von Menschen gespielt; es werden Präventiverfolge versprochen, die wohl noch in den nächsten Jahrzehnten nicht einzulösen sind.

Zum anderen sind die Messungen v.a. von Aktivität, Fitnesspunkten usw. oft ungenau, nicht nachvollziehbar und oft einfach falsch. Wenn das Menschen mit gesundheitlichen Problemen oder körperlichen Krankheiten anwenden, kann es gefährlich werden.

Dies alles ist ja möglicherweise interessant, informativ, spannend oder lustig. Manchen Menschen hilft es auch, aktiver zu werden, gezielter Sport zu treiben oder notwendige Messungen selbst vorzunehmen. Diese Programme auf Smartphone, PC oder am Arm erleichtern dann Aktivitäten, die man sowieso schon unternimmt.

Unsere Erfahrung ist, dass Menschen, die sich informieren wollen, um ihre Lebensgewohnheiten oder ihr Essverhalten ändern, dies auch ohne solche Programme tun. Sie freuen sich u.U. über die neuen Möglichkeiten, brauchen diese Apps aber nicht wirklich. Und die Menschen, die regelmäßig Sport treiben und ein „gesundes“ Körpergefühl haben, merken selbst, wenn sie schlecht geschlafen oder sich zu wenig bewegt haben.

Für dauerhafte Verhaltensänderungen braucht es mehr als Wissen Ermahnungen und Apps. Sonst gäbe es keinen übergewichtigen Diabetiker, rauchenden Gefäßpatienten oder Hypertoniker. Sonst würden wir uns alle gesund ernähren und regelmäßig Sport treiben.

Aber was machen Menschen, die nicht gelernt haben, mit diesen Informationen umzugehen, diese nicht richtig einordnen können oder einfach Angst bekommen ?

Wie wirken die Hunderte von Informationen über Blutdruck, Blutzucker und unregelmäßigen Herzschlag auf Angst-Patienten und Menschen, die nicht gelernt haben, diese Ergebnisse zu interpretieren. Wer hilft ihnen nachts und an Wochenenden?

Oder: was machen Menschen, die nicht gelernt haben, auf körperliche Anzeichen und Signale zu achten. Ihnen helfen Geräte zum Self-Tracking auch nicht. Es hilft ihnen zwar dabei, sich selbst „zu vermessen“, aber sie müssen sich auch mit diesen Helfern nicht spüren.  Mit diesen Menschen sind solche gemeint, die arbeiten, obwohl sie eigentlich keine Kraft mehr haben. Menschen, die Schmerzen haben und trotzdem weiter Sport machen oder arbeiten, Menschen, die trotz Krankheiten ihr Verhalten nicht danach richten (weiter Rauchen, sich falsch ernähren usw.). Das gilt also für viele Menschen mit Somatisierungs-störungen.

Noch problematischer ist Self-Tracking für solche Menschen, die zu Ängsten, z.T. zu Überängsten neigen. Für diese Menschen sind schon Informationen über Erkrankungen im Internet problematisch, weil sie immer das Schlimmste und den „Worst Case“ befürchten.  Menschen, denen schon allgemeine Informationen über Krankheiten Angst machen, die schon bei jedem kleinen, körperlichen Unwohlsein befürchten, ernsthaft krank zu sein, können durch diese Programme noch schlimmer in den Kreislauf von Kontrollen von Körperfunktionen und letztlich die Kontrolle von Ängsten geraten.

Für diese Menschen sind bereits Beipackzettel bei Medikamenten, Informationen im Internet äußerst beängstigend. Ihnen helfen deshalb auch die neuen Geräte, Programme und Apps nicht. Ganz im Gegenteil: durch die neuen Möglichkeiten werden die Ängste noch verschlimmert, v.a. die Angst vor Kontrollverlust.

Bei solchen Menschen mit Angsterkrankungen führen die neuen Möglichkeiten, eher dazu, die Ängste aufrecht zu erhalten und zu Chronifizierungen.

Deshalb sollten Menschen, die diese neuen Möglichkeiten zur Selbstoptimierung und zum Self-Tracking nicht nur aus Neugier, zum Sport oder und zum Spass verwenden, vorsichtig sein. Wenn sie merken, dass sie von den neuen Helfern abhängig werden und sich immer öfter selbst kontrollieren müssen, um sich zu beruhigen, sollten sie professionelle Hilfen aufsuchen.

Grundsätzlich aber bieten die neuen Geräte und Apps zum Self-Tracking zahlreiche neue Möglichkeiten, die ja auch unabhängiger von Ärzten machen und die Selbstverantwortung stärken können.