Warum Informationen wichtig sind: Qualitätsmängel bei der Behandlung von Patienten mit schweren Depressionen

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Eine große Untersuchung der Bertelsmann Stiftung mit mehr als 6 Millionen Versicherten deckt relevante Qualitätsmängel bei der Diagnostik und Behandlung von Depressionen auf: Denn: „drei Viertel der Patienten mit schweren Depressionen werden nicht nach dem aktuellen Standard versorgt“.

Nur ein Viertel der Patienten erhielt die von der Nationalen Leitlinie empfohlene Behandlung.“ (Faktencheck Gesundheit: Depressionen der Bertelsmann Stiftung, April 2014).

In den Nationalen Versorgungsleitlinien zur Behandlung von Depressionen werden je nach Schweregrad der Erkrankung unterschiedliche Behandlungen empfohlen. (Siehe dazu auch den Vortrag zu Depressionen und die Patientenfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie in diesem Blog).

Hier zwei Informationen vorneweg:

1. Leitlinien und Versorgungsleitlinien: Leitlinien sollen dazu dienen, Ärzte und Patienten über die aktuell beste Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen zu informieren. Dazu werden in der Regel alle Experteninformationen und wissenschaftlichen Untersuchungen zusammengetragen, die Fachgesellschaften befragt und Empfehlungen zu Behandlungen zusammengestellt.

In Deutschland werden die Informationen zu Leitlinien bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften) zusammengetragen und veröffentlicht. Zu den meisten Empfehlungen gibt es auch sehr gute und verständliche Patientenversionen (siehe dort).

2. In der Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von schweren unipolaren Depressionen aus dem Jahre 2012 werden zahlreiche Untersuchungen, Empfehlungen von allen Experten und Dachgesellschaften ausgewertet und eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Behandlung (Antidepressiva) und Psychotherapie empfohlen.

In der grossen Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung mit über 6 Millionen Versicherten wurde jetzt jedoch nachgewiesen, dass

  • nur 12 % der Patienten diese empfohlene Kombinationsbehandlung bekamen (in Bayern nur 7%)
  • 57% der Patienten erhielten ausschliesslich Medikamente
  • 18 % der Patienten gar nicht behandelt wurden (während der dreijährigen Untersuchung)
  • 25% der über 60-jährigen Patienten mit schweren Depressionen gar keine Behandlung erhielten
  • es große regionale Unterschiede bei der Behandlung von schweren Depressionen gibt
  • es in Bayern, Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein den höchsten Anteil chronisch verlaufender Depressionen gibt
  • „Kreise mit besonders niedrigen Behandlungsraten (Psychotherapie) in ländlichen Bereichen in Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Bayern liegen.“

Die Ursachen der regionalen Unterschiede sind unklar. Es werden Stadt-, Landunterschiede, Über- und Unterdiagnostik, unterschiedliche Arzt- und Psychotherapeutendichte und auch unterschiedliche Krankheitshäufigkeit diskutiert.

Was aber insgesamt verwundert und erschreckt, ist wie wenige der Patienten die notwendige und bedarfsgerechte Psychotherapie bei diesen schweren Erkrankungen bekommen.

Das deckt sich auch mit unseren, eigenen Erfahrungen im Osten von München: immer wieder kommen zu uns Patienten mit schweren Depressionen und zahlreichen Problemen und Konflikten, die jahrelang nur mit Medikamenten behandelt worden sind, obwohl sie dringend eine Therapie gebraucht hätten.

Was sind die Folgerungen aus diesen erschreckenden Zahlen und Ergebnissen? Was können und müssen Ärzte und Psychotherapeuten tun?

  • die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung in ländlichen Regionen muss verbessert werden (Stichwort: Bedarfsplanung)
  • Ärzte müssen die Depressionen frühzeitiger erkennen und mit Spezialisten eine adäquate, leitlinienorientierte Behandlung einleiten
  • die Wartezeiten bei Fachärzten und Psychotherapeuten müssen verkürzt werden
  • Wir brauchen vernetzte und besser koordinierte Versorgungsmodelle und bessere Zusammenarbeit zwischen Kliniken und ambulanten Ärzten

Was können Patienten und Angehörige tun?

  • Patienten und Angehörige sollten sich selbst informieren und die Behandlungsstandards und Leitlinien kennen.
  • Sie sollten die behandelnden Ärzte immer dann fragen, wenn bei ihnen eine andere Behandlung gewählt wurde, als in den Leitlinien empfohlen wird.
  • Patienten sollten bei Behandlungen eine Zweitmeinung bei einem anderen Experten einholen und das mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen.

Ziel sollte sein, den Menschen besser und schneller zu helfen, die Experten brauchen, weil sie nicht mehr alleine zurecht kommen.

Niemand aber ist so hilflos, dass wir Ärzte und Psychotherapeuten ihn oder sie sie nicht über die Behandlung und die Gründe dafür informieren müssen. Immer sollten wir auch über Alternativen zu unseren Empfehlungen aufzuklären und zu Zweitmeinungen aufrufen.

 

Psychische Erkrankungen – Es lohnt sich, genauer hinzuschauen

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Alle zur Verfügung stehenden Studien und Erhebungen der letzten Jahre zeigen eine Zunahme psychischer Erkrankungen. Doch es lohnt sich, zwischen akuten und chronischen psychischen Erkrankungen zu unterscheiden (s.u.)

Besonders aufschlussreich sind die Zahlen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, die das Robert-Koch-Institut im Auftrag der Bundesregierung erhebt: Die Zahlen über die Arbeitsunfähigkeits-Tage pro Jahr belegen eindeutig eine Zunahme psychischer Erkrankungen.

So stieg der Anteil von depressiven Erkrankungen in Deutschland in den Jahren 2002 bis 2008 vom 5. Rang aller Krankschreibungen mit 3,7 Millionen AU Tagen auf den 3. Rang (exakt: 3.711.674). Der Anteil von „Reaktionen auf schwere Belastungen“ (F43) vom 18. auf den 11. Rang. Die Statistik wird in den ganzen Jahren von „Rückenschmerzen“ angeführt, die die Liste mit 14,2 Millionen Krankheitstagen anführt. Weitere Psychische Erkrankungen, wie Ängste (Rang 41) und Schmerzen ohne organische Ursachen (Rang 31) folgen.

Rückenschmerzen führen diese Statistik bei beiden Geschlechtern mit 14,2 Millionen Krankschreibungen seit Jahren an. Das sich unter diesen Krankschreibungen viele Verspannungen und Rückenleiden wegen psychischer Belastungen verbergen, wissen viele Ärzte, lässt sich aber an dieser Statistik nicht belegen.

Interessant ist auch die Unterscheidung nach Geschlechtern: Bei Frauen liegen Depressionen in der Häufigkeit auch auf Rang 3, die Reaktionen auf schwere Belastungen sind jedoch bei Frauen von Rang 7 auf Rang 5 angestiegen. Andere psychische („neurotische“) Störungen liegen auf Rang 18, wiederholte depressive Episoden auf Rang 19.

Bei Männern steigt der Anteil psychischer Erkrankungen auch, sie sind aber insgesamt nicht so häufig die Ursache für Arbeitsunfähigkeiten. Allerdings liegen durch Alkohol bedingte Erkrankungen bei Männern an 15. Stelle !!

Warum beschreibe ich an dieser Stelle die Statistik so im Detail ? Weil sich auch an diesen Zahlen zeigen lässt, was andere Untersuchungen ebenfalls zeigen: stressbedingte Erkrankungen, Burnout und akute psychische Erkrankungen durch Belastungen nehmen mehr zu als chronische psychische Erkrankungen. Das belegt auch die Studie über „Chronischen Stress bei Erwachsenen in Deutschland, Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland“ (DEGS1), ebenfalls vom Robert-Koch-Institut (Bundesgesundheitsblatt 2013, 56, 749-754), aus der wir in diesem Blog schon zitiert haben.

Und Behandlung dieser Erkrankungen sind die Kernkompetenz Psychosomatischer Kliniken, wie unserer Psychosomatik bei München.

Die Zahlen belegen aber auch, dass die Häufigkeit chronischer psychischer Erkrankungen wie Schizophrenien oder chronischer Psychosen nicht steigen. Deshalb sind Artikel, wie schon im November 2013 und auch in dieser Woche in der ZEIT (Nr.4, 16.1.14, S. 31), irreführend und falsch. Es geht bei der Behandlung von akuten, stressbedingten Erkrankungen um intensive Psychotherapie zur Wiederherstellung von Arbeitsfähigkeit und Lebensfreude und nicht darum: „Ihnen mehr zuzutrauen“ oder um „Verwahrung in Behindertenwerkstätten“, wie im Artikel ausgeführt.

Das ist irreführend, stigmatisiert und schreckt Betroffene davor ab, sich notwendige, akute Hilfe zu holen.

Psychoanalytische Therapien brauchen Zeit, wirken aber umso nachhaltiger

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Unter dieser Überschrift fasst eine Pressemitteilung von einem Kongress in Wien aktuelle Forschungsergebnisse zusammen. Diese Ergebnisse sind so interessant auch für unsere eigene Arbeit, dass ich sie hier kurz zusammenfassen will:

Studien der Universität Wien haben nachgewiesen, dass psychoanalytische Therapien zwar mehr Zeit benötigen als Kurztherapien, die Effekte aber umso nachhaltiger sind. Das fasst Prof. Doering, Leiter der Universitätsklinik der MedUni Wien anlässlich des Welt-Kongresses der Psychiatrie, der vom 27. bis 30. Oktober in Wien stattfindet, zusammen.

„Die hohe Wirksamkeit der psychoanalytischen Psychotherapie ist heute durch zahlreiche Studien untermauert“ betont Doering. „Bei leichteren und akuten Störungen sind kürzere Therapien ausreichend, bei schweren Störungen braucht es aber längere Therapien, wie z.B. die Psychoanalyse“.

In einer Studie zur Wirksamkeit der Psychoanalyse wurde in einer Studie aus München nachgewiesen, dass 83 % der Patientinnen mit einer Depression drei Jahre nach Ende der Psychoanalyse keine depressiven Symptome mehr nachweisen, also geheilt sind.

In Innsbruck wurden in einer Studie von A. Buchheim Änderungen der Hirnfunktion nachgewiesen. So normalisierte sich nach Psychoanalysen auch die Hirnfunktion ähnlich stark wie durch Medikamente. Über die Nachhaltigkeit dieser Veränderungen gibt es allerdings noch keine Ergebnisse.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine Langzeituntersuchung von Herzog und Zipfel, die vor wenigen Wochen in der Fachzeitschrift Lancet veröffentlicht wurde. In der bisher weltweit größten Studie zur Behandlung von erwachsenen Frauen mit einer Magersucht wurden 242 Frauen an 10 deutschen Klinken über 22 Monate wissenschaftlich begleitetet. Der positiven Effekte einer modifizierten psychoanalytischen Therapie (fokale psychodynamische Psychotherapie) im Vergleich zu aanderen Therapien waren beeindruckend. „Die Patientinnen dieser Gruppe hatten auch ein Jahr nach der Behandlung die günstigsten Gesamtheilungsraten“ fassen die Autoren zusammen. Und auch die Abbruchrate waren bei dieser Behandlung  nur halb so groß. (Mehr zu dieser Studie zu Essstörungen finden Sie an anderer Stelle in diesem Blog).

In der Pressemitteilung des Kongresses in Wien werden die die Ergebnisse dieser Studien wie folgt zusammengefasst: „Während kürzere Psychotherapien gut geeignet sind, die Symptome zu reduzieren, zielt die psychoanalytische Therapie auch auf die Veränderung der Persönlichkeit ab. Das führt z.B. bei Borderline Persönlichkeitsstörungen zu einer verbesserten Impulskontrolle und Affektsteuerung. Das hilft den Betroffenen auch in den zwischenmenschlichen Beziehungen.“(siehe weitere Informationen zu Borderline Störungen in diesem Blog).

Alle diese Ergebnisse sehen wir als Bestätigung unserer psychoanalytisch begründeten Behandlung in unserer Psychosomatischen Abteilung bei München. Diese Studien zeigen aber auch, wie wichtig gute ambulante Weiterbehandlungen für Patientinnen und Patienten mit schwereren psychischen Problemen und Erkrankungen sind.