Bundestag Anhörung: Stärkung der Psychosomatik im PEPP

Heute findet im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages eine Anhörung zur Weiterentwicklung des PEPP-Entgeltsystems, des Systems für die zukünftige Finanzierung der stationären Behandlungen in den Abteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik, statt.

Als Sachverständiger werde ich die Position der Psychosomatik und des Verbandes der Psychosomatischen Kliniken, VPKD, vertreten.

Im Positionspapier des VPKD wird das bisherige, historisch gewachsene Entgeltsystem in den Kliniken kritisiert und die Notwendigkeit eines leistungsorientierten Vergütungssystem hervorgehoben.

Krankenhäuser bekommen nämlich bis heute Tagespauschalen, die einmal im Jahr mit den Krankenkassen in Budgetverhandlungen festgelegt werden. Sie haben eher etwas mit den Besonderheiten der Kliniken, als mit der Patientenbehandlung zu tun. Kliniken bekommen also bis heute die gleichen Tagespauschalen für alle Patienten, unabhängig von dem Behandlungsaufwand oder der Schwere der Erkrankung der Patienten.

Darüber hinaus ist dieses bisherige Entgeltsystem intransparent und die Bezahlung unabhängig von der Intensität und Qualität der Behandlung. Oft werden Patienten mit den gleichen Erkrankungen ganz unterschiedliche Behandlungen angeboten, je nachdem in welcher Klinik die Behandlung stattfindet. Viele der Behandlungen sind nicht leitliniengerecht, die Wirksamkeit und der Erfolg nicht durch wissenschaftliche Untersuchungen überprüft.

So hat z.B. die Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung zur Behandlungen von Depressionen bei mehr als 6 Millionen Versicherten nachgewiesen, dass nur ein Viertel der Patienten eine leitliniengerechte, angemessene und notwendige Behandlung bekommt (siehe dazu Beitrag in diesem Blog).

Bei der Anhörung werde ich mich deshalb insbesondere einsetzen für:

– die Finanzierung von mehr Psychotherapie im Entgeltsystem

– mehr Qualitätssicherung und mehr Anwendung von Qualitätssicherung und Leitlinien

– die Einrichtung von Psychosomatischen Institutsambulanzen und mehr sektorenübergreifender Versorgung

– einer Einführung des PEPP-Entgeltsystems mit einer verlängerten bugetneutralen Phase

– einer weiteren Differenzierung von Diagnosen und Prozeduren

– und einer Modifizierung der Kodierrichtlinien

Was sind eigentlich psychische Erkrankungen und wie beeinflussen sie die Arbeitsfähigkeit?

Ein Artikel in der ZEIT vom 7.November hat mich sehr verwirrt. Ich behandele seit mehr als 23 Jahren Patienten mit psychischen Erkrankungen. Aber die Patienten, die in dem Artikel dargestellt werden, sind andere Menschen, als die, die ich aus meiner täglichen Arbeit in Klinik und Universität kenne. Menschen, die ich behandelt habe, brauchten intensive Psychotherapie und waren fast alle arbeitsfähig, wenn sie nicht in Ausbildung, zu Hause bei den Kindern oder in Rente waren.

Und das scheint daran zu liegen, dass in dem Artikel in der ZEIT  psychische Erkrankungen mit Psychosen gleichgestellt werden. Hier wird alles in einen Topf geworfen und der Eindruck erweckt, als wären Schizophrenien typische psychische Erkrankungen. Verwirrenderweise heisst es dann auch, nur 6 % der Menschen mit psychischen Erkrankungen (?)  hätten eine Vollzeitstelle.

Dabei sind von Schizophrenien, also schweren Psychosen, die oft chronisch verlaufen, nur 0,7 bis 1,4 % der Menschen betroffen. Das Krankheitsbild der Schizophrenie soll hier nicht näher beschrieben werden. Das können Sie im folgenden Link nachlesen: (Gesundheitsberichterstattung des Bundes). Die Häufigkeit (Prävalenz) von Schizophrenien ist über alle Kulturen gleich und hat in den letzen Jahrzehnten nicht zugenommen.

Zugenommen haben aber psychische Erkrankungen, die in Zusammenhang mit Stress, beruflichen unsd privaten Belastungen und Überforderungen stehen. Das belegen auch Zahlen der Gesundheitsreporte der Krankenkassen, wie der DAK 2013. Inzwischen ist fast jeder dritte Arbeitnehmer betroffen. Und die meisten arbeiten trotz der Beschwerden und Erkrankungen weiter (ganz im Gegensatz zur Situation, wie sie im ZEIT-Artikel geschildert wird).

Und Menschen mit diesen Beschwerden und Erkrankungen, die in Zusammenhang mit akuten oder chronischen Belastungen stehen, brauchen qualifizierte Behandlungen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, wie sie von ambulanten ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten und in psychosomatischen Kliniken angeboten werden.

Wovon ist also die Rede? Und ist der Autorin ein Vorwurf zu machen?

Sie bezieht sich auf eine aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, DGPPN (S3-Leitlinie zu “Psychosozialen Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“). Aber auch hier wird alles in einen Topf geworfen. Die Leitlinie gibt ambulante Behandlungsempfehlungen für alle psychischen Erkrankungen, unabhängig von der Art und Schwere der Erkrankungen.

Interessanterweise kommt die Psychotherapie als eine der wichtigsten Behandlungen im ambulanten Sektor in der Leitlinie überhaupt nicht vor.

Das ist so, als würden alle organischen Erkrankungen in einen Topf geworfen werden. Vergleichen wir denn etwa eine Blinddarmentzündung mit einer schweren Krebserkrankung und bekommen alle die gleichen Behandlungen?

Darüber hinaus hat diese Leitlinie einige wissenschaftliche Schwächen (z.B. kann sie sich nicht auf kontrollierte Studien berufen). Interessanterweise kommt diese Leitlinie zu einem Zeitpunkt, an dem der Gesetzgeber die Selbstverwaltung beauftragt hat, eine neues Entgeltsystem (also eine neue Bezahlung für die Kliniken) zu schaffen. Dieses PEPP-Entgeltsystem soll zwischen einzelnen Erkrankungen, Schweregraden, Patientenmerkmalen und unterschiedlichen Behandlungen unterscheiden.

Kommen hier evt. berufspolitische Interessen im Gewand einer Leitlinie daher? (Und für die Fachleute: Geht es evt. um andere Abrechnungssysteme, wie etwa Regionalbudgets?)

Das wäre für die Betroffenen fatal. Denn Menschen mit Depressionen, Angststörungen, Zwangserkrankungen, die alle in dieser Leitlinie erwähnt werden, profitieren nach allen vorhandenen Leitlinien und wissenschaftlichen Studien von qualifizierten Psychotherapien. Damit sind sie in den meisten Fällen in absehbarer Zeit wieder arbeitsfähig. Die Dauer der Krankschreibung wegen psychischer Erkrankungen wird auch von den Krankenkassen mit durchschnittlich 29 Tagen angegeben. Das heißt: Menschen, die qualifiziert behandelt werden, sind im Durchschnitt nach diesen 29 Tagen wieder arbeitsfähig !

In der Psychosomatik werden Schwerkranke mit Psychotherapie behandelt

“Schwerkranke werden schlechter versorgt.” Diesen Eindruck versuchte ein Artikel in Spiegel-online am 26.6.13 zu vermitteln (siehe auch retweet auf @pso_ebe). In dem Artikel heisst es: “Das Budget für psychisch Schwerkranke schrumpft zugunsten weniger belasteter Menschen wie Burn out-Patienten. Experten warnen vor der Entwicklung einer Zweiklassenpsychiatrie – und dem Entgeltsystem der Kassen”.

Und dieser Artikel ist aus mehreren Gründen ärgerlich: er ist irreführend, er richtet sich gegen die Psychosomatik und Psychotherapie und gegen Patienten, die unter schweren Erkrankungen leiden, und bei denen aufwendige, intensive tägliche Psychotherapie in psychosomatischen Abteilungen oder psychotherapeutischen Abteilungen in der Psychiatrie notwendig sind (wie z.B. Burn out-Patienten).

In unserer Psychosomatik bei München behandlen wir seit Jahren Menschen mit Burn out Syndrom, bei denen zur Heilung eine intensive tägliche Psychotherapie notwendig ist. Diese Patienten sind schwer erkrankt und brauchen stationäre oder tagesklinische Behandlungen (s.u.). 

Herr Prof. Maier, Präsident der DGPPN, wird im Artikel mit den Worten zitiert: “Insbesondere Menschen mit chronischen und schweren psychischen Krankheiten sind benachteiligt.” Von Herrn Prof. Beine, (ACKPA) wird  berichtete, er hätte Gespräche mitgehört, “welche Erkrankungen lukrativer” seien. Frau Dr. Haudt, Vorsitzende der Bundesdirektorenkonferenz, warnt nach Worten der Autorin davor, dass auch “die Klinken in Gefahr laufen würden, in eine Versorgungsschieflage zu geraten.”

Mit all dem entsteht für die Öffentlichkeit und Patienten der Eindruck, die Finanzierungen von Behandlungen seien in Gefahr, “Schwerkranke würden schlechter versorgt” und Burn out sei keine ernste Erkrankung, im Vergleich zu schweren psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. chronische Schizophrenien.

Aber hinter einer “flotten Schreibe” verstecken sich viele Fehler, tendenziöse Darstellungen, Interessen von Fachverbänden und wohl auch falsche Zitate von verantwortlichen Fachvertretern.

1. Denn das neue PEPP-Entgeltsystem soll gerade eine leistungsgerechte Vergütung ermöglichen. Es ist das ausgesprochene Ziel dieser Neuordnung der Vergütung, in Psychiatrie und Psychosomatik schwere Erkrankungen mit hohem Behandlungsaufwand höher zu vergüten als Behandlungen die weniger aufwändig sind und weniger Kosten verursachen (siehe mehr zum PEPP-Entgeltsystem in diesem Blog).

Deshalb brauchen sich die Fachverbände keine Sorgen über die eigenen Patientengruppen machen, sondern können ihren Beitrag dazu leisten, dass verschiedenen Behandlungen (intensive Betreuung, intensive Psychotherapie, medikamentöse Behandlungen) im neuen PEPP-Entgeltsystem gut abgebildet und angemessen vergütet werden.

Dieses Entgeltsystem kommt auch nicht auf Veranlassung der Kassen, sondern ist ein Gesetz der Bundesregierung, das durch die Selbstverwaltung umgesetzt werden muss !!!

2. Psychotherapeutische Behandlungskonzepte, die den Kern störungsspezifischer Behandlungsangebote bilden, helfen auch bei schwersten psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel Essstörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen. „Eine schwere Magersucht, Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder chronische Zwangserkrankung werden in psychosomatischen Kliniken sehr gut und vor allem mit langfristigem Erfolg psychotherapeutisch behandelt. Eine medikamentöse Behandlung alleine reicht bei diesen Krankheitsbildern nicht aus“, so Dr. Claus Krüger, Vorstandsmitglied des VPKD. „Das zeigt insbesondere die Qualitätsmessung unserer Mitgliedskliniken.“ Der VPKD erhofft sich vom neuen Entgeltsystem und einer begleitenden Qualitätsmessung künftig mehr Transparenz über die Leistungen von Psychosomatik und Psychiatrie – sowohl bei Behandlungsergebnissen als auch beim dahinter stehenden Aufwand (Zitat aus einer Presseerklärung des VPKD).

3. Burn out-Erkrankungen sind ernste Krankheitsbilder, die früh diagnostiziert und je nach Schweregrad behandelt werden müssen. Denn hinter dem Begriff Burn out verbergen sich schwere Depressionen und Somatisierungsstörungen (siehe die Beiträge dazu in diesem Blog). Und niemand würde bestreiten, dass es sich hierbei um ernste, behandlungsbedürftige Erkrankungen handelt.

Denn die Zunahme der psychischen Erkrankungen in den Gesundheitsberichten der Krankenkassen (AOK, Barmer-GEK, TKK) gehen auf das Konto von Depressionen, Burnout, Somatisierungsstörungen und weiteren ernst zu nehmenden Erkrankungen, die nur mit Psychotherapie ggf. mit zusätzlicher medikamentöser Behandlung) leitliniengerecht behandelt werden können und müssen.

Dazu sind Psychosomatiker wie Psychiater gemeinsam aufgefordert.

Pathologisches Spielverhalten ist schwer zu behandeln

Ein Artikel in der Süddeutschen Zeitung vom 4. Mai  zur Spielsucht ist aus mehreren Gründen interessant:

  • er berichtet über 185.000 Menschen, die unter “pathologischem (krankhaftem) Spielverhalten” leiden.
  • Dieser Artikel findet sich im Wirtschaftsteil der SZ.
  • Es wird die aktuelle Steueraffäre des Fußballmanagers des FC Bayern in Zusammenhang mit dieser Sucht gebracht (siehe dazu auch die ZEIT vom  2. Mai 2013).

In diesem Blog geht es selbstverständlich nicht um die Steueraffäre und nicht um die Person, sondern um Spielsucht als Krankheit, die behandelt werden sollte.

Doch wie kommt es zu einer Spielsucht oder “pathologischem Spielverhalten? Im Artikel wird die Psychotherapeutin Monika Spiegel mit dem zentralen Satz zitiert: “Die Sucht ist nur ein Symptom.” Dahinter liegen meist zahlreiche Konflikte im Alltag und in der Lebensgeschichte von Betroffenen. Oft gibt es ein ausgeprägtes Minderwertigkeitsgefühl und in der Kindheit Mangel an Zuwendung und oft traumatische Erfahrungen. Die Spielsucht dient dann dazu, diese Gefühle zu überdecken und nicht spüren zu müssen.

Oft haben schmerzhafte Erfahrungen von wenig Bestätigung, Aufmerksamkeit und Liebe in Kindheit und Jugend dazu geführt, dass die Betroffenen süchtig sind nach Anerkennung und Bestätigung. Menschen mit diesem persönlichen Hintergrund sind getrieben vom Zwang, erfolgreich sein zu müssen und sind es meist auch. Oft  sind die “Betroffenen auch besonders erfolgreich in Beruf, Sport, Wirtschaft oder Politik” (Spiegel).

Doch für diese Menschen führt der Erfolg nicht zu Zufriedenheit, Gelassenheit und Selbstvertrauen. Sondern Unruhe und Unsicherheit lassen meist nicht nach. Denn es geht den narzisstischen Menschen immer wieder darum, schlechte Stimmungen zu vertreiben, eine Leere zu kompensieren und sich großartig zu fühlen. Diese Problematik wird im Fachjargon Narzissmus” oder narzisstische Persönlichkeitsstörung genannt. Denn die Betrofffenen sind nicht nur erfolgreich, sie sind abhängig vom Erfolg. Sie leiden oft ein Leben lang unter Unsicherheiten, Selbstwertkrisen, Stimmungsschwankungen und Risiko-Verhalten, wie z.B. Spielsucht. Kleinste Misserfolge oder ganz alltägliche Krisen können zu tiefen psychischen Krisen, Wutausbrüchen und auch zu Risikoverhalten führen.

Deshalb ist eine professionelle psychotherapeutische Behandlung wichtig. Denn Medikamente helfen hier nicht. Aber Die Behandlung von pathologischem Spielverhalten ist auch deshalb so schwierig, weil es nicht nur um die Aufgabe des pathologischen, “dysfunktionellen” Verhaltens geht. Dazu wäre eine Verhaltenstherapie die richtige Therapie.

Sondern es sollte auch die dahinter liegende Problematik (Narzissmus) erkannt und mitverhandelt werden.

Deswegen klären wir bei der Behandlung in unserer psychosomatischen Abteilung bei München vor Behandlungsbeginn in einem diagnostischen Vorgespräch, ob eine Verhaltenstherapie zur Behandlung des Verhaltens oder eine psychoanalytisch begründete Therapie, wie wir sie durchführen, zur Behandlung der hier beschriebenen Persönlichkeit  notwendig ist.

Weitere Informationen zum Thema erhalten Sie auch auf der Internetseite der “Landesstelle für Glückspielsucht in Bayern”: http://www.lsgbayern.de

 

Ambulanzen für die Psychosomatik

Seit Anfang des Jahres sind psychosomatische Krankenhäuser und Abteilungen berechtigt, Ambulanzen einzurichten (Institutsambulanzen nach § 118 Abs. 3 SGB V). Diese Möglichkeiten wurden durch die Veränderungen im Rahmen des PEPP-Entgeltssystems eingeleitet.

Diese Ambulanzen stellen eine große Chance und Verbesserung für viele Patienten dar, die schnelle therapeutische und ärztliche Untersuchungen und Behandlungen brauchen (s.u.).

Deshalb beabsichtigen wir auch, in unserer psychosomatischen Abteilung bei München sobald wie möglich eine solche Institutsambulanz einzurichten.

Doch bis zur Realisierung müssen noch einige Voraussetzungen erfüllt werden. So trifft sich in der nächsten Woche eine Arbeitsgruppe bei der deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) unter Mitwirkung von Chefarzt Dr. Krüger, um die organisatorischen und inhaltlichen Voraussetzungen zu erarbeiten. Das Ziel sind verbindliche Rahmenvereinbarungen, wie sie bereits für die Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIAs) bestehen.

Es muss nämlich sichergestellt werden, dass in den Ambulanzen nur Menschen behandelt werden, die sonst keine schnelle, aber notwendige, medizinische oder therapeutische Hilfe bekommen würden. D.h. hier sollen Patienten behandelt werden, die “wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung” eine akute Behandlung brauchen, von niedergelassenen Ärzten, Psychiatern und Psychotherapeuten aber nur unzureichend oder nicht schnell genug erreicht werden.

Die Behandlung in Institutsambulanzen soll außerdem dazu dienen, Krankenhausaufenthalte zu vermeiden, stationäre Behandlungszeiten zu verkürzen und Behandlungsabläufe zu optimieren (PIA Vereinbarung 2010).

Es ist also nicht das Ziel von psychosomatischen Institutsambulanzen, in Konkurrenz zu ambulanten Psychiatern oder Psychotherapeuten zu treten. Das wird gesetzlich festgeschrieben werden. Es ist eher das Ziel einer neuen Ambulanz an der Psychosomatischen Abteilung in Ebersberg, eng mit den  ambulanten ärztlichen und psychotherapeutischen Kollegen zum Wohle der Patienten zusammenzuarbeiten.

So werden wir Patienten, die einen ambulanten Therapieplatz bekommen könnten und für die eine ambulante Therapie ausreicht, nicht in unserer Ambulanz behandeln.

Dazu sind wir schon seit Monaten in regelmäßigen Diskussionen mit den entsprechenden Arbeitskreisen und Qualitätszirkeln ambulanter Psychiater und Psychotherapeuten in der Region. Diese werden wir vor dem Start unserer Institutsambulanz noch einmal schriftlich und in einer Informationsveranstaltung informieren. Und wir würden uns freuen, wenn niedergelassene Kollegen in unserer neuen Ambulanz mitarbeiten würden.

Vorteile einer psychosomatischen Ambulanz für die Patienten:

  • wenn Sie akute Hilfe benötigen,  aber keinen Therapeuten oder Psychiater finden
  • wenn wegen der Art, Dauer und Schwere Ihrer Erkrankung keine ambulante Therapie finden
  • wenn Sie in einer internistischen oder anderen somatischen Abteilung eingewiesen wurden, aber eine psychosomatische Behandlung benötigen
  • wenn Sie eine  Kombinationsbehandlung (z. B. Einzel- und Gruppentherapie) benötigen
  • wenn Sie eine Kombinationsbehandlung von Psychotherapie und Physiotherapie, Sozialberatung oder Kreativtherapie benötigen