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In der Psychosomatik werden Schwerkranke mit Psychotherapie behandelt

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„Schwerkranke werden schlechter versorgt.“ Diesen Eindruck versuchte ein Artikel in Spiegel-online am 26.6.13 zu vermitteln (siehe auch retweet auf @pso_ebe). In dem Artikel heisst es: „Das Budget für psychisch Schwerkranke schrumpft zugunsten weniger belasteter Menschen wie Burn out-Patienten. Experten warnen vor der Entwicklung einer Zweiklassenpsychiatrie – und dem Entgeltsystem der Kassen“.

Und dieser Artikel ist aus mehreren Gründen ärgerlich: er ist irreführend, er richtet sich gegen die Psychosomatik und Psychotherapie und gegen Patienten, die unter schweren Erkrankungen leiden, und bei denen aufwendige, intensive tägliche Psychotherapie in psychosomatischen Abteilungen oder psychotherapeutischen Abteilungen in der Psychiatrie notwendig sind (wie z.B. Burn out-Patienten).

In unserer Psychosomatik bei München behandlen wir seit Jahren Menschen mit Burn out Syndrom, bei denen zur Heilung eine intensive tägliche Psychotherapie notwendig ist. Diese Patienten sind schwer erkrankt und brauchen stationäre oder tagesklinische Behandlungen (s.u.). 

Herr Prof. Maier, Präsident der DGPPN, wird im Artikel mit den Worten zitiert: „Insbesondere Menschen mit chronischen und schweren psychischen Krankheiten sind benachteiligt.“ Von Herrn Prof. Beine, (ACKPA) wird  berichtete, er hätte Gespräche mitgehört, „welche Erkrankungen lukrativer“ seien. Frau Dr. Haudt, Vorsitzende der Bundesdirektorenkonferenz, warnt nach Worten der Autorin davor, dass auch „die Klinken in Gefahr laufen würden, in eine Versorgungsschieflage zu geraten.“

Mit all dem entsteht für die Öffentlichkeit und Patienten der Eindruck, die Finanzierungen von Behandlungen seien in Gefahr, „Schwerkranke würden schlechter versorgt“ und Burn out sei keine ernste Erkrankung, im Vergleich zu schweren psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. chronische Schizophrenien.

Aber hinter einer „flotten Schreibe“ verstecken sich viele Fehler, tendenziöse Darstellungen, Interessen von Fachverbänden und wohl auch falsche Zitate von verantwortlichen Fachvertretern.

1. Denn das neue PEPP-Entgeltsystem soll gerade eine leistungsgerechte Vergütung ermöglichen. Es ist das ausgesprochene Ziel dieser Neuordnung der Vergütung, in Psychiatrie und Psychosomatik schwere Erkrankungen mit hohem Behandlungsaufwand höher zu vergüten als Behandlungen die weniger aufwändig sind und weniger Kosten verursachen (siehe mehr zum PEPP-Entgeltsystem in diesem Blog).

Deshalb brauchen sich die Fachverbände keine Sorgen über die eigenen Patientengruppen machen, sondern können ihren Beitrag dazu leisten, dass verschiedenen Behandlungen (intensive Betreuung, intensive Psychotherapie, medikamentöse Behandlungen) im neuen PEPP-Entgeltsystem gut abgebildet und angemessen vergütet werden.

Dieses Entgeltsystem kommt auch nicht auf Veranlassung der Kassen, sondern ist ein Gesetz der Bundesregierung, das durch die Selbstverwaltung umgesetzt werden muss !!!

2. Psychotherapeutische Behandlungskonzepte, die den Kern störungsspezifischer Behandlungsangebote bilden, helfen auch bei schwersten psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel Essstörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen. „Eine schwere Magersucht, Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder chronische Zwangserkrankung werden in psychosomatischen Kliniken sehr gut und vor allem mit langfristigem Erfolg psychotherapeutisch behandelt. Eine medikamentöse Behandlung alleine reicht bei diesen Krankheitsbildern nicht aus“, so Dr. Claus Krüger, Vorstandsmitglied des VPKD. „Das zeigt insbesondere die Qualitätsmessung unserer Mitgliedskliniken.“ Der VPKD erhofft sich vom neuen Entgeltsystem und einer begleitenden Qualitätsmessung künftig mehr Transparenz über die Leistungen von Psychosomatik und Psychiatrie – sowohl bei Behandlungsergebnissen als auch beim dahinter stehenden Aufwand (Zitat aus einer Presseerklärung des VPKD).

3. Burn out-Erkrankungen sind ernste Krankheitsbilder, die früh diagnostiziert und je nach Schweregrad behandelt werden müssen. Denn hinter dem Begriff Burn out verbergen sich schwere Depressionen und Somatisierungsstörungen (siehe die Beiträge dazu in diesem Blog). Und niemand würde bestreiten, dass es sich hierbei um ernste, behandlungsbedürftige Erkrankungen handelt.

Denn die Zunahme der psychischen Erkrankungen in den Gesundheitsberichten der Krankenkassen (AOK, Barmer-GEK, TKK) gehen auf das Konto von Depressionen, Burnout, Somatisierungsstörungen und weiteren ernst zu nehmenden Erkrankungen, die nur mit Psychotherapie ggf. mit zusätzlicher medikamentöser Behandlung) leitliniengerecht behandelt werden können und müssen.

Dazu sind Psychosomatiker wie Psychiater gemeinsam aufgefordert.

Resilenz* – Das Problem mit der Widerstandskraft

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*An der Schreibweise können Sie sehen, dass auch ich ein Problem mit der Resilienz habe. – (Vielen Dank an die Patientin, die mich darauf hingewiesen hat).- In diesem Blog haben wir schon an einigen Stellen über positives Denken und die Frage, warum manche Menschen krank werden und andere nicht, geschrieben (siehe dort).

Zwei Bücher über Resilienz haben mich jetzt dazu veranlasst, auf diesen Begriff und das dahinter liegende Konzept noch einmal einzugehen.

M. Gruhl und H. Körbacher* schreiben: „Mit Resilienz leichter durch den Alltag.“ Im Buch von Frau Prof. Heller** heisst es: Wir alle brauchen Resilienz, eine innere Stärke, um mit den vielen Herausforderungen im Leben gut umgehen zu können.“ und: „Resilienz können Sie gezielt trainieren, indem Sie sieben Schlüsselstärken durch bestimmte Übungen entwickeln, ausbauen und festigen.“

Nach den Ausführungen in beiden Büchern handelt es sich bei den Schlüsselstärken oder Grundhaltungen um Optimismus, Akzeptanz, Selbstwirksamkeit, Verantwortung, Netzwerkorientierung, Lösungsorientierung und Zukunftsorientierung. Diese zu entwickeln und auszubauen, soll Stabilität im Alltag bringen.

Die Autoren betonen, dass der Ausbau dieser Schlüssel auch die Widerstandkraft gegen Krisen stärkt. In beiden Büchern leiten sie dazu an, wie man diese Fähigkeiten lernen und „trainieren“ kann.

Zwar betont v.a. Frau Heller, dass der Umgang mit Problemen und Schwierigkeiten und die Widerstandskraft normalerweise in der Kindheit gelernt werden. Sie zählt auch die fördernden Bedingungen auf, die zu dieser Widerstandskraft führen : enge soziale Bindungen zu mindestens einer Bezugsperson, Akzeptanz, Respekt und Unterstützung.

Doch alle Autoren betonen, dass Erwachsene diese Widerstandskraft nur durch Training selbstständig und ohne Hilfe erlernen können.

Dazu finden sie z.T. blumige Begriffe wie: das Immunsystem der Seele oder die Stehaufmännchen-Kompetenz.

Aber hier greifen diese Konzepte zu kurz !

Denn die tägliche Praxis in Psychotherapien und Psychosomatik zeigt, dass Verhaltensänderungen nicht nur durch Erkenntnisse und Kraftanstrengungen allein erreicht werden kann. Dann müssten Menschen in Krisen nur die richtigen Bücher lesen und sich um diese „Schlüsselstärken“ bemühen. Patienten, die trotz Durchblutungsstörungen und Herzerkrankungen rauchen, oder trotz Diabestes zuviel essen, wären selber schuld, weil sie sich nicht genug bemühen.

Das Problem ist doch eher, dass wir alle immer wieder viele Dinge machen, von denen wir wissen, dass sie uns nicht gut tun oder ungesund sind. Das gilt sowohl für unser Privatleben als auch für den Beruf.

Dafür gibt es Gründe, die uns meist nicht bewusst sind und die der Vernunft allein nicht zugänglich sind. Hier reichen gute Vorsätzen allein nicht. Freud sprach vom Unbewussten. Wir denken, es hat viel mit der Lebensgeschichte zu tun und mit Affekten und Erlebnissen, die nicht auszuhalten waren und verdrängt wurden.

Das heisst, wir haben es alle immer wieder mit Lebenssituationen zu tun, in denen wir überfordert sind und professionelle Hilfe, Coaching und Therapien brauchen.

In unserer Psychosomatik bei München helfen wir Menschen in Krisen und mit Depressionen, die zu uns gekommen sind, weil sie selbst nicht mehr weiter gekommen sind und intensive tägliche Therapie brauchen, um diese eigenen Kräfte erst wieder zu entdecken und zu spüren, an welchen Stellen sie sich überfordert haben. All diesen Menschen hilft das Resilienz-Konzept nicht weiter.

Bei vielen Betroffenen verstärkt dieses Konzept nur die Selbstvorwürfe und Versagensgefühle. Und wir behandeln immer wieder Menschen, die durch eine zu starke Fixierung auf das Resilienz-Konzept noch tiefer in ihre Krisen geraten sind.

Weil wir uns nicht einfach nach den Anleitungen und Tips von solchen Büchern, wie dem von Frau Prof. Heller* selbst aus Krisen helfen und vor Überforderungen schützen können.

* M. Gruhl und H. Körbacher: Mit Resilienz leichter durch den Alltag, Kreuz Verlag 2012

** J.Heller: Resilienz, sieben Schlüssel für mehr innere Stärke, G U Verlag 2013

Burn out und Narzissmus – Warum es nicht ausreicht, nur die Symptome zu behandeln

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Menschen kommen mit Beschwerden zum Arzt oder Therapeuten und wollen eine Symptomheilung oder Besserung. So verständlich dieses Anliegen ist, so schwierig ist der Auftrag des Patienten in der Psychosomatik und Psychotherapie.

Am Beispiel von Schlafstörungen lässt sich zeigen, dass ein Schlafmittel oder eine antidepressive Medikation in den meisten Fällen nicht reichen. Denn wenn Schlafmittel oder Schlafhygiene alleine helfen würden, wären Schlafprobleme nicht so ein großes Problem für Tausende von  Menschen. Hängen die Schlafstörunegn mit Depressionen zusammen, geht es um die Behandlung der Depressionen und deren Ursachen. Stehen sie in Zusammenhang mit Problemen am Arbeitsplatz oder im familiären Umfeld, ist eine Besserung nur durch die Auseinandersetzung mit diesen Problemen vorstellbar.

Wenn Menschen immer wieder leistungsfähig und erfolgreich waren, beim kleinsten Anlass aber zusammenbrechen, kann dahinter eine Selbstwertproblematik (Narzissmus) oder eine Burn out-Problematik stehen. Und die Behandlung dieser Erkrankungen ist ganz unterschiedlich.

Bei Patienten mit einer narzisstischen Persönlichkeit steht hinter dem Erfolg oft eine gößere Problematik: die Betroffenen sind angewiesen auf den Erfolg und brauchen diesen zur Stabilisierung ihres meist labilen Selbstwertgefühls. Solange das im Beruf oder im privaten Umfeld gelingt, werden die Betroffenen nicht krank. Wenn narzisstische Menschen jedoch Probleme bekommen, sind sie schnell sehr verunsichert und haben schnell Angst, alles würde zusammenbrechen. Vom Coach oder Therapeuten möchten sie dann meist, dass dieser den alten Zustand wieder herstellt, sie wieder erfolgreich macht. Ihre Verwundbarkeit und ihre Selbstunsicherheit verlieren sie dadurch nicht. „Sie wollen sich nicht verändern, sondern sie wollen sich stabilisieren und perfektionieren.“ (Eidenschink, 2005) Und so bleiben diese Menschen weiter abhängig vom Erfolg, süchtig danach (weiteres zum Thema Narzissmus finden Sie bald in diesem Blog).

Auch Burn out-Patienten kommen mit dem Wunsch, möglichst schnell wieder hergestellt zu werden. Meist leiden sie unter einer schweren Depression und einer Somatisierungsstörung (zahlreiche Beschwerden ohne organische Ursache). Doch wenn sie in der Therapie nur Kraft tanken und den „Akku“ wieder aufladen lassen, ist die nächste Krise vorprogrammiert. In der Therapie geht es deshalb darum, die individuellen Ursachen für einen Burn out herauszufinden. Neben allen gesellschaftlichen Ursachen und Problemen am Arbeitsplatz erkranken nämlich v.a. Menschen mit einem hohen Anspruch, einem großen Verantwortungsbewusstsein und einem ausgeprägten Perfektionismus. Oft sind das Menschen, die schon immer für andere gesorgt haben und die sich schwer tun, für sich selbst zu sorgen.
In unserer Psychosomatik bei München helfen wir, diese Ursachen zu erkennen und manche Haltungen, inneren Antreiber und Verhaltensweisen kritisch zu hinterfragen.

Und auch in der  Trauma-Therapie von Patienten fällt uns in unserer psychosomatischen Abteilung immer wieder auf, dass diese Menschen oft über Jahre gut funktionieren und scheinbar problemlos leben. Es reichen jedoch relativ geringe Anlässe, und die Betroffenen fallen in tiefe Krisen. Erst dann wird deutlich, wie viel Kraft es die Betroffenen gekostet hat, ihre Fassaden aufrecht zu erhalten.
Die Krisen zu behandeln und die dosierte Auseinandersetzung mit den kritischen Themen sind dringend notwendig, um den Betroffenen mit traumatisierenden Erlebnissen in der Vergangenheit zu helfen, nachhaltiger stabil, genussfähig und auch arbeitsfähig zu werden.

Die Liste der Erkrankungen, bei denen eine Symptomheilung ohne die Behandlung von dahinter liegenden Problemen, Persönlichkeitsstörungen oder Konflikten keine nachhaltige Besserung bringt, kann problemlos erweitert werden. An dieser Stelle sollte nur auf die komplexe Problematik hingewiesen werden.

 

Brauchen wir die Diagnose-Kataloge: ICD-10 oder DSM V ?

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Am 18. Mai 2013  wurde in den USA der neue  Diagnose-Katalog für psychische Erkrankungen vorgestellt (DSM V*). Verfasser dieses Kataloges  ist die Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft (APA**).

Nun könnten wir uns fragen, welche Bedeutung dieser neue Diagnose-Handbuch für die Patienten, die deutsche Psychiatrie und Psychosomatik und speziell für unsere Psychosomatik bei München hat; zumal wir in Deutschland die Erkrankungen nach einem anderen System, dem ICD-10*** der WHO verschlüsseln.

Für Patienten muss man zuerst auch erklären, wozu diese Verschlüsselung überhaupt notwendig ist: Es handelt sich in erster Linie um Abrechnungsziffern, die die Ärzte und Krankenhäuser den Krankenkassen mitteilen. Aber diese Verschlüsselungen bestimmen auch, ob es sich bei bestimmten Symptomen überhaupt um eine Erkrankung handelt, die auf Kosten der Krankenkasse behandelt werden kann.

Und der amerikanische Diagnose-Katalog gilt als Vorreiter für den ICD Katalog. Viele Neuerungen wurden schon in der Vergangenhait einige Jahre später in den ICD übernommen. Und eine Aktualisierung des ICD ist für 2011 angekündigt (ICD 11).

Sie sehen also, es geht auch um Definition von Erkrankungen, Bezahlung von Behandlungen und Medikamenten, evt. um Berentungen und neue Forschungen.

Und deshalb ist z.B. interessant, dass das Burn out Syndrom auch in der neuen Klassifikation weiterhin keine eigenständige  Diagnose ist. Das halten wir, wie viele Experten, für kritisch.

Andere Erkrankungen, wie z.B. das ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitäts-Syndrom) wurde auf Erwachsene ausgeweitet.

Und  es gibt neue Diagnosen im DSM-Katalog:  endlich wurde die „Binge Eating Disorder“ aufgenommen. Hierbei handelt es sich um eine Essstörung bei übergewichtigen und adipösen Menschen, die dringend behandlungsbedürftig ist (siehe Essstörungen in diesem Blog).

Die Bundespsychotherapeutenkammer, BPtK, kritisiert aber zu Recht, dass im neuen Katalog DSM V die akute Trauer, z.B. nach Verlust eines geliebten Menschen, schon nach zwei Wochen als Krankheit eingestuft wird. Dabei betont Prof. Richter, BPtK: „Wer intensiv trauert, erfüllt zwar häufig formal die Kriterien einer Depression, ist aber nicht krank.“ und „Die meisten Trauernden verkraften ohne Behandlung den Verlust einer geliebten Person.“ Die Dauer der Trauer und des Schmerzens allein können also keine Kriterien für eine Behandlungsbedürftigkeit sein.  Siehe dazu auch <http://www.bptk.de/aktuell/einzelseite/artikel/trauer-ist-k.html>.

Es ist also verständlich, dass einige Kritiker in Fachzeitschriften und Medien fragen: „Werden Leute krank gemacht?“ Die TAZ titelte: „Wo fängt irre an? Echt krank oder normal verrückt? http://www.taz.de/!116007/.

Dabei darf nicht vergessen werden: jeder Mensch hat das Recht und in Deutschland auch den Anspruch auf eine angemessene Berhandlung. Um entscheiden zu können, welche Behandlung in welchem individuellen Fall die beste ist, sind eine genaue Diagnostik und Vergleichbarkeit der Diagnosen notwendig. Nur so können Therapiestudien durchgeführt werden und verschiedene Behandlungen miteinander verglichen werden. (Immer wieder besteht sonst die Gefahr, dass Äpfel mit Birnen verglichen werden). d.h. diese Diagnose-Kataloge sind auch zur Qualitätssicherung notwendig.

Und das DSM hat schon bisher einen großen Vorteil gegenüber der Klassifikation der WHO, die in Deutschland verwendet wird: es werden nicht nur Symptome diagnostiziert, sondern auch tieferliegende Persönlichkeitsprobleme und soziale Faktoren, die bei Behandlungen berücksichtigt werden müssen. (Dazu an anderer Stelle später mehr in diesem Blog).

Es gibt weitere Details, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll. Siehe dazu auch in den Suchmaschinen: DSM V

*DSM V:  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V

**APA: American Psychiatric Association

***ICD 10: International Classification of Mental and Behavioral Disorders

Immer mehr Menschen sind „Ausgebrannt“ und leiden unter Burn out/0 Kommentare/in , , /von

In dieser Woche überschlagen sich die Medien mit Berichten zu Stress am Arbeitsplatz (Fokus, 10.6.13), Ursachenforschung zur Zunahme psychischer Erkrankungen (SZ, 11.6.13) und vorzeitigem Ruhestand durch psychische Erkrankungen (SZ, 12.6.13).

Der letzte Artikel ist besonders interessant, da er die Zahlen der Deutschen Rentenversicherung, DRV, beschreibt: in Deutschland gibt es 1,67 Millionen „Erwerbsminderungsrentner“, die im Schnitt mit 50 Jahren eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit beziehen. Das waren im letzten Jahr 190.000 Menschen. Die Ursachen für die frühzeitige Berentung waren in 42,1 % psychische Erkrankungen, v.a. Depressionen und Ängste. Nach den Zahlen der DRV ist das eine Zunahme von 1,2 % zum Vorjahr und eine Verdoppelung zum Jahre 1996 (20%).

Die Fachleute der Rentenversicherung nennen dafür drei Ursachen:

  • seelische Erkrankungen sind heute weniger tabuisiert, d.h. Ärzte diagnostizieren sie öfter und Menschen bekennen sich häufiger dazu.
  • Die Arbeitswelt hat sich dramatisch geändert. Im Artikel wird genannt, dass körperliche Belastungen abnehmen, aber psychische Belastungen zunehmen. Dazu kommt sicher, wie an anderer Stelle in diesem Blog beschrieben, dass sich die Arbeitswelt in den letztenJahrzehnten massiv verändert hat: Arbeitsplatzunsicherheit, drohender Jobverlust und Arbeitsverdichtung bestimmen den beruflichen Alltag.
  • der „Ernstfall tritt heute früher ein, denn 36% der Betroffenen sind  jünger als 50 Jahre.

Die Zahlen belegen aber auch, dass die Betroffenen von einer Erwerbsminderungsrente allein kaum leben können, denn v.a. Menschen mit niedrigen Löhnen und z.T. langer Arbeitslosigkeit sind davon betroffen. Deshalb müsse jeder vierte Haushalt Wohngeld, Hartz IV, staatliche Grundsicherung oder Sozialhilfe beantragen. Politiker fordern deshalb: „Wenn man so krank wird, dass man nicht mehr arbeiten kann, darf man nicht deshalb arm werden (K.-J. Laumann, CDA).

Aus diesen Gründen wird verständlich, warum sich die Politik, die Kostenträger und viele Klinken vermehrt mit Erkrankungen wie Depressionen, Angsterkrankungen, Somatisierungsstörungen (Erklärung siehe in diesem Blog) und Burn out  beschäftigen und Fachleute zu Prophylaxe und Vorbeugung, fachärztlicher Diagnostik und Behandlung raten.

Deshalb führen wir in unserer Psychosomatischen Abteilung bei München seit Jahren Hunderte von diagnostischen Vorgesprächen und spezialisierte Behandlungen in Station und Tagesklinik für Menschen mit diesen Erkrankungen durch.