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In der Psychosomatik werden Schwerkranke mit Psychotherapie behandelt

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„Schwerkranke werden schlechter versorgt.“ Diesen Eindruck versuchte ein Artikel in Spiegel-online am 26.6.13 zu vermitteln (siehe auch retweet auf @pso_ebe). In dem Artikel heisst es: „Das Budget für psychisch Schwerkranke schrumpft zugunsten weniger belasteter Menschen wie Burn out-Patienten. Experten warnen vor der Entwicklung einer Zweiklassenpsychiatrie – und dem Entgeltsystem der Kassen“.

Und dieser Artikel ist aus mehreren Gründen ärgerlich: er ist irreführend, er richtet sich gegen die Psychosomatik und Psychotherapie und gegen Patienten, die unter schweren Erkrankungen leiden, und bei denen aufwendige, intensive tägliche Psychotherapie in psychosomatischen Abteilungen oder psychotherapeutischen Abteilungen in der Psychiatrie notwendig sind (wie z.B. Burn out-Patienten).

In unserer Psychosomatik bei München behandlen wir seit Jahren Menschen mit Burn out Syndrom, bei denen zur Heilung eine intensive tägliche Psychotherapie notwendig ist. Diese Patienten sind schwer erkrankt und brauchen stationäre oder tagesklinische Behandlungen (s.u.). 

Herr Prof. Maier, Präsident der DGPPN, wird im Artikel mit den Worten zitiert: „Insbesondere Menschen mit chronischen und schweren psychischen Krankheiten sind benachteiligt.“ Von Herrn Prof. Beine, (ACKPA) wird  berichtete, er hätte Gespräche mitgehört, „welche Erkrankungen lukrativer“ seien. Frau Dr. Haudt, Vorsitzende der Bundesdirektorenkonferenz, warnt nach Worten der Autorin davor, dass auch „die Klinken in Gefahr laufen würden, in eine Versorgungsschieflage zu geraten.“

Mit all dem entsteht für die Öffentlichkeit und Patienten der Eindruck, die Finanzierungen von Behandlungen seien in Gefahr, „Schwerkranke würden schlechter versorgt“ und Burn out sei keine ernste Erkrankung, im Vergleich zu schweren psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. chronische Schizophrenien.

Aber hinter einer „flotten Schreibe“ verstecken sich viele Fehler, tendenziöse Darstellungen, Interessen von Fachverbänden und wohl auch falsche Zitate von verantwortlichen Fachvertretern.

1. Denn das neue PEPP-Entgeltsystem soll gerade eine leistungsgerechte Vergütung ermöglichen. Es ist das ausgesprochene Ziel dieser Neuordnung der Vergütung, in Psychiatrie und Psychosomatik schwere Erkrankungen mit hohem Behandlungsaufwand höher zu vergüten als Behandlungen die weniger aufwändig sind und weniger Kosten verursachen (siehe mehr zum PEPP-Entgeltsystem in diesem Blog).

Deshalb brauchen sich die Fachverbände keine Sorgen über die eigenen Patientengruppen machen, sondern können ihren Beitrag dazu leisten, dass verschiedenen Behandlungen (intensive Betreuung, intensive Psychotherapie, medikamentöse Behandlungen) im neuen PEPP-Entgeltsystem gut abgebildet und angemessen vergütet werden.

Dieses Entgeltsystem kommt auch nicht auf Veranlassung der Kassen, sondern ist ein Gesetz der Bundesregierung, das durch die Selbstverwaltung umgesetzt werden muss !!!

2. Psychotherapeutische Behandlungskonzepte, die den Kern störungsspezifischer Behandlungsangebote bilden, helfen auch bei schwersten psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel Essstörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen. „Eine schwere Magersucht, Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder chronische Zwangserkrankung werden in psychosomatischen Kliniken sehr gut und vor allem mit langfristigem Erfolg psychotherapeutisch behandelt. Eine medikamentöse Behandlung alleine reicht bei diesen Krankheitsbildern nicht aus“, so Dr. Claus Krüger, Vorstandsmitglied des VPKD. „Das zeigt insbesondere die Qualitätsmessung unserer Mitgliedskliniken.“ Der VPKD erhofft sich vom neuen Entgeltsystem und einer begleitenden Qualitätsmessung künftig mehr Transparenz über die Leistungen von Psychosomatik und Psychiatrie – sowohl bei Behandlungsergebnissen als auch beim dahinter stehenden Aufwand (Zitat aus einer Presseerklärung des VPKD).

3. Burn out-Erkrankungen sind ernste Krankheitsbilder, die früh diagnostiziert und je nach Schweregrad behandelt werden müssen. Denn hinter dem Begriff Burn out verbergen sich schwere Depressionen und Somatisierungsstörungen (siehe die Beiträge dazu in diesem Blog). Und niemand würde bestreiten, dass es sich hierbei um ernste, behandlungsbedürftige Erkrankungen handelt.

Denn die Zunahme der psychischen Erkrankungen in den Gesundheitsberichten der Krankenkassen (AOK, Barmer-GEK, TKK) gehen auf das Konto von Depressionen, Burnout, Somatisierungsstörungen und weiteren ernst zu nehmenden Erkrankungen, die nur mit Psychotherapie ggf. mit zusätzlicher medikamentöser Behandlung) leitliniengerecht behandelt werden können und müssen.

Dazu sind Psychosomatiker wie Psychiater gemeinsam aufgefordert.

Brauchen wir die Diagnose-Kataloge: ICD-10 oder DSM V ?

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Am 18. Mai 2013  wurde in den USA der neue  Diagnose-Katalog für psychische Erkrankungen vorgestellt (DSM V*). Verfasser dieses Kataloges  ist die Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft (APA**).

Nun könnten wir uns fragen, welche Bedeutung dieser neue Diagnose-Handbuch für die Patienten, die deutsche Psychiatrie und Psychosomatik und speziell für unsere Psychosomatik bei München hat; zumal wir in Deutschland die Erkrankungen nach einem anderen System, dem ICD-10*** der WHO verschlüsseln.

Für Patienten muss man zuerst auch erklären, wozu diese Verschlüsselung überhaupt notwendig ist: Es handelt sich in erster Linie um Abrechnungsziffern, die die Ärzte und Krankenhäuser den Krankenkassen mitteilen. Aber diese Verschlüsselungen bestimmen auch, ob es sich bei bestimmten Symptomen überhaupt um eine Erkrankung handelt, die auf Kosten der Krankenkasse behandelt werden kann.

Und der amerikanische Diagnose-Katalog gilt als Vorreiter für den ICD Katalog. Viele Neuerungen wurden schon in der Vergangenhait einige Jahre später in den ICD übernommen. Und eine Aktualisierung des ICD ist für 2011 angekündigt (ICD 11).

Sie sehen also, es geht auch um Definition von Erkrankungen, Bezahlung von Behandlungen und Medikamenten, evt. um Berentungen und neue Forschungen.

Und deshalb ist z.B. interessant, dass das Burn out Syndrom auch in der neuen Klassifikation weiterhin keine eigenständige  Diagnose ist. Das halten wir, wie viele Experten, für kritisch.

Andere Erkrankungen, wie z.B. das ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitäts-Syndrom) wurde auf Erwachsene ausgeweitet.

Und  es gibt neue Diagnosen im DSM-Katalog:  endlich wurde die „Binge Eating Disorder“ aufgenommen. Hierbei handelt es sich um eine Essstörung bei übergewichtigen und adipösen Menschen, die dringend behandlungsbedürftig ist (siehe Essstörungen in diesem Blog).

Die Bundespsychotherapeutenkammer, BPtK, kritisiert aber zu Recht, dass im neuen Katalog DSM V die akute Trauer, z.B. nach Verlust eines geliebten Menschen, schon nach zwei Wochen als Krankheit eingestuft wird. Dabei betont Prof. Richter, BPtK: „Wer intensiv trauert, erfüllt zwar häufig formal die Kriterien einer Depression, ist aber nicht krank.“ und „Die meisten Trauernden verkraften ohne Behandlung den Verlust einer geliebten Person.“ Die Dauer der Trauer und des Schmerzens allein können also keine Kriterien für eine Behandlungsbedürftigkeit sein.  Siehe dazu auch <http://www.bptk.de/aktuell/einzelseite/artikel/trauer-ist-k.html>.

Es ist also verständlich, dass einige Kritiker in Fachzeitschriften und Medien fragen: „Werden Leute krank gemacht?“ Die TAZ titelte: „Wo fängt irre an? Echt krank oder normal verrückt? http://www.taz.de/!116007/.

Dabei darf nicht vergessen werden: jeder Mensch hat das Recht und in Deutschland auch den Anspruch auf eine angemessene Berhandlung. Um entscheiden zu können, welche Behandlung in welchem individuellen Fall die beste ist, sind eine genaue Diagnostik und Vergleichbarkeit der Diagnosen notwendig. Nur so können Therapiestudien durchgeführt werden und verschiedene Behandlungen miteinander verglichen werden. (Immer wieder besteht sonst die Gefahr, dass Äpfel mit Birnen verglichen werden). d.h. diese Diagnose-Kataloge sind auch zur Qualitätssicherung notwendig.

Und das DSM hat schon bisher einen großen Vorteil gegenüber der Klassifikation der WHO, die in Deutschland verwendet wird: es werden nicht nur Symptome diagnostiziert, sondern auch tieferliegende Persönlichkeitsprobleme und soziale Faktoren, die bei Behandlungen berücksichtigt werden müssen. (Dazu an anderer Stelle später mehr in diesem Blog).

Es gibt weitere Details, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll. Siehe dazu auch in den Suchmaschinen: DSM V

*DSM V:  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder V

**APA: American Psychiatric Association

***ICD 10: International Classification of Mental and Behavioral Disorders

Keine Zwangsbehandlung in der Psychosomatik

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Am 17. Januar hat der Bundestag neue Regelungen für die Zwangsbehandlung von psychisch Kranken beschlossen.

Dies war notwendig geworden, weil der Bundesgerichtshof im letzten Sommer entschieden hat, die geltende Regelungen zur Zwangsbehandlung seien nicht zulässig, weil die rechtliche Grundlage fehle.

Die neuen Voraussetzungen legen zwar fest, dass wenn ein Patient stationär behandelt werden muss, er ausführlich aufgeklärt sein muss, daß ohne Behandlung ein erheblicher Gesiundheitsschaden droht und ein zweiter Arzt zu Rate gezogen werden muss.

Trotzdem sind diese Voraussetzungen nicht ausreichend. Die BundesPsychotherapeutenkammer kritisiert  z. B., dass „nicht alle Schutzmaßnahmen ausgeschöpft“ worden seien: Originalquelle www.bptk.de.  Zur Vermeidung gesundheitlicher Schäden seien andere Maßnahmen als Zwangsmaßnahmen geeignet, z. B. eine intensive 1:1 Betreuung. Außerdem regt der BPtK an, Patienten Behandlungsvereinbarungen anzubieten, wenn sie unter wiederkehrenden psychischen Erkrankungen leiden.

Aus Psychosomatischer Sicht gibt es jedoch noch weitere Kritikpunkte:

Alle Patienten haben grundsätzlich das Recht auf Selbstbestimmung und auch auf die Verweigerung von medizinisch notwendigen Behandlungen. Alles andere ist Körperverletzung. Das wissen alle Mediziner, die Patienten untersuchen und operieren. Deshalb verwenden Mediziner, Psychosomatiker und Psychiater täglich viel Zeit auf die Aufklärung, Motivation und „Überzeugungsarbeit“ von bzw. bei Patienten.

Das sichert Vertrauen auch in die therapeutische Beziehung, sichert den Behandlungserfolg und die Compliance (d. h. die Bereitschaft und Überzeugung der Patienten, dass die Behandlung in ihrem Sinne ist und sie die empfohlenen Maßnahmen und Medikamente auch anwenden und einnehmen).

Schwierig nach der neuen gesetzlichen Regelung sind auch die Grenzbereiche, wenn Ärzte und Therapeuten den Patienten „ihren“ Willen aufzwingen und Zwangsbehandlungen ohne Gefahr für Leib und Leben durchgeführt oder aufrecht erhalten werden.

Das geschieht leider noch häufig, z. B. auch in der Behandlung von Frauen mit Magersucht (Anorexia nervosa), die mitunter gegen ihren Willen wegen der drohenden Gesundheitsfolgen behandelt werden. Das geschieht immer wieder ohne Notwendigkeit und ohne den wissenschaftlichen Nachweis einer langfristigen Besserung, immer wieder mit katastrophalen Folgen für die wirklich notwendige dauerhaft stabile Arzt-Patientenbeziehung.

Wie sollen Patienten, die Zwangsbehandlungen befürchten müssen, ihren Ärzten und Therapeuten vertrauen und den wahren Schweregrad ihrer Erkrankung mitteilen ?