Bundestag Anhörung: Stärkung der Psychosomatik im PEPP

Heute findet im Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages eine Anhörung zur Weiterentwicklung des PEPP-Entgeltsystems, des Systems für die zukünftige Finanzierung der stationären Behandlungen in den Abteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik, statt.

Als Sachverständiger werde ich die Position der Psychosomatik und des Verbandes der Psychosomatischen Kliniken, VPKD, vertreten.

Im Positionspapier des VPKD wird das bisherige, historisch gewachsene Entgeltsystem in den Kliniken kritisiert und die Notwendigkeit eines leistungsorientierten Vergütungssystem hervorgehoben.

Krankenhäuser bekommen nämlich bis heute Tagespauschalen, die einmal im Jahr mit den Krankenkassen in Budgetverhandlungen festgelegt werden. Sie haben eher etwas mit den Besonderheiten der Kliniken, als mit der Patientenbehandlung zu tun. Kliniken bekommen also bis heute die gleichen Tagespauschalen für alle Patienten, unabhängig von dem Behandlungsaufwand oder der Schwere der Erkrankung der Patienten.

Darüber hinaus ist dieses bisherige Entgeltsystem intransparent und die Bezahlung unabhängig von der Intensität und Qualität der Behandlung. Oft werden Patienten mit den gleichen Erkrankungen ganz unterschiedliche Behandlungen angeboten, je nachdem in welcher Klinik die Behandlung stattfindet. Viele der Behandlungen sind nicht leitliniengerecht, die Wirksamkeit und der Erfolg nicht durch wissenschaftliche Untersuchungen überprüft.

So hat z.B. die Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung zur Behandlungen von Depressionen bei mehr als 6 Millionen Versicherten nachgewiesen, dass nur ein Viertel der Patienten eine leitliniengerechte, angemessene und notwendige Behandlung bekommt (siehe dazu Beitrag in diesem Blog).

Bei der Anhörung werde ich mich deshalb insbesondere einsetzen für:

– die Finanzierung von mehr Psychotherapie im Entgeltsystem

– mehr Qualitätssicherung und mehr Anwendung von Qualitätssicherung und Leitlinien

– die Einrichtung von Psychosomatischen Institutsambulanzen und mehr sektorenübergreifender Versorgung

– einer Einführung des PEPP-Entgeltsystems mit einer verlängerten bugetneutralen Phase

– einer weiteren Differenzierung von Diagnosen und Prozeduren

– und einer Modifizierung der Kodierrichtlinien

Warum Informationen wichtig sind: Qualitätsmängel bei der Behandlung von Patienten mit schweren Depressionen

Eine große Untersuchung der Bertelsmann Stiftung mit mehr als 6 Millionen Versicherten deckt relevante Qualitätsmängel bei der Diagnostik und Behandlung von Depressionen auf: Denn: “drei Viertel der Patienten mit schweren Depressionen werden nicht nach dem aktuellen Standard versorgt”.

Nur ein Viertel der Patienten erhielt die von der Nationalen Leitlinie empfohlene Behandlung.” (Faktencheck Gesundheit: Depressionen der Bertelsmann Stiftung, April 2014).

In den Nationalen Versorgungsleitlinien zur Behandlung von Depressionen werden je nach Schweregrad der Erkrankung unterschiedliche Behandlungen empfohlen. (Siehe dazu auch den Vortrag zu Depressionen und die Patientenfassung der Nationalen Versorgungsleitlinie in diesem Blog).

Hier zwei Informationen vorneweg:

1. Leitlinien und Versorgungsleitlinien: Leitlinien sollen dazu dienen, Ärzte und Patienten über die aktuell beste Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen zu informieren. Dazu werden in der Regel alle Experteninformationen und wissenschaftlichen Untersuchungen zusammengetragen, die Fachgesellschaften befragt und Empfehlungen zu Behandlungen zusammengestellt.

In Deutschland werden die Informationen zu Leitlinien bei der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften) zusammengetragen und veröffentlicht. Zu den meisten Empfehlungen gibt es auch sehr gute und verständliche Patientenversionen (siehe dort).

2. In der Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von schweren unipolaren Depressionen aus dem Jahre 2012 werden zahlreiche Untersuchungen, Empfehlungen von allen Experten und Dachgesellschaften ausgewertet und eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Behandlung (Antidepressiva) und Psychotherapie empfohlen.

In der grossen Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung mit über 6 Millionen Versicherten wurde jetzt jedoch nachgewiesen, dass

  • nur 12 % der Patienten diese empfohlene Kombinationsbehandlung bekamen (in Bayern nur 7%)
  • 57% der Patienten erhielten ausschliesslich Medikamente
  • 18 % der Patienten gar nicht behandelt wurden (während der dreijährigen Untersuchung)
  • 25% der über 60-jährigen Patienten mit schweren Depressionen gar keine Behandlung erhielten
  • es große regionale Unterschiede bei der Behandlung von schweren Depressionen gibt
  • es in Bayern, Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein den höchsten Anteil chronisch verlaufender Depressionen gibt
  • “Kreise mit besonders niedrigen Behandlungsraten (Psychotherapie) in ländlichen Bereichen in Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Bayern liegen.”

Die Ursachen der regionalen Unterschiede sind unklar. Es werden Stadt-, Landunterschiede, Über- und Unterdiagnostik, unterschiedliche Arzt- und Psychotherapeutendichte und auch unterschiedliche Krankheitshäufigkeit diskutiert.

Was aber insgesamt verwundert und erschreckt, ist wie wenige der Patienten die notwendige und bedarfsgerechte Psychotherapie bei diesen schweren Erkrankungen bekommen.

Das deckt sich auch mit unseren, eigenen Erfahrungen im Osten von München: immer wieder kommen zu uns Patienten mit schweren Depressionen und zahlreichen Problemen und Konflikten, die jahrelang nur mit Medikamenten behandelt worden sind, obwohl sie dringend eine Therapie gebraucht hätten.

Was sind die Folgerungen aus diesen erschreckenden Zahlen und Ergebnissen? Was können und müssen Ärzte und Psychotherapeuten tun?

  • die ärztliche und psychotherapeutische Versorgung in ländlichen Regionen muss verbessert werden (Stichwort: Bedarfsplanung)
  • Ärzte müssen die Depressionen frühzeitiger erkennen und mit Spezialisten eine adäquate, leitlinienorientierte Behandlung einleiten
  • die Wartezeiten bei Fachärzten und Psychotherapeuten müssen verkürzt werden
  • Wir brauchen vernetzte und besser koordinierte Versorgungsmodelle und bessere Zusammenarbeit zwischen Kliniken und ambulanten Ärzten

Was können Patienten und Angehörige tun?

  • Patienten und Angehörige sollten sich selbst informieren und die Behandlungsstandards und Leitlinien kennen.
  • Sie sollten die behandelnden Ärzte immer dann fragen, wenn bei ihnen eine andere Behandlung gewählt wurde, als in den Leitlinien empfohlen wird.
  • Patienten sollten bei Behandlungen eine Zweitmeinung bei einem anderen Experten einholen und das mit dem behandelnden Arzt oder Therapeuten besprechen.

Ziel sollte sein, den Menschen besser und schneller zu helfen, die Experten brauchen, weil sie nicht mehr alleine zurecht kommen.

Niemand aber ist so hilflos, dass wir Ärzte und Psychotherapeuten ihn oder sie sie nicht über die Behandlung und die Gründe dafür informieren müssen. Immer sollten wir auch über Alternativen zu unseren Empfehlungen aufzuklären und zu Zweitmeinungen aufrufen.

 

Informationen über posttraumatische Belastungsstörung – PTBS und Behandlungen

Menschen reagieren ganz unterschiedlich auf die gleichen Ereignisse. Für alle Menschen aber gilt, dass sie dann psychisch erkranken, wenn das Erlebte die Bewältigungsstrategien und psychischen Ressourcen  überfordert. Das gilt ganz besonders auch für psychische Verletzungen und Traumen.

Mit Posttraumatischen Belastungsstörungen, PTBS,  sind psychische Symptome und eine Erkrankung gemeint (s.u.), die nach schweren Verletzungen / Traumatisierung auftreten.

Im Folgenden werde ich die wichtigsten Fakten zu diesem Krankheitsbild zusammenzutragen. Dabei beziehe ich mich auf eine Übersichtsarbeit im Deutschen Ärzteblatt (Frommerer et. al: Post-Traumatic Stress Disorder, Dtsch. Arzteblatt Int. 2014,; 111(5), 59.-65) und die S3-Leitlinie der AWMF zur Posttraumatischen Belastungsstörungen, PTBS. (Die Patientenfassung dieser Leitlinie finden Sie unter Infos in diesem Blog).

An dieser Stelle ist mir der Hinweis wichtig, dass Menschen, die unter Symptomen der hier beschriebenen Trauma-Folgestörungen leiden, unbedingt professionelle Hilfe in Anspruch nehmen sollten.

Der Traumabegriff wird von Laien und Experten sehr unterschiedlich gefasst. In den Leitlinien werden als Trauma nur außergewöhnliche, (potentiell) lebensbedrohliche äußere Ereignisse bezeichnet oder solche Ereignisse, die mit schweren Verletzungen einhergehen und die bei jedem Menschen zu einer seelischen Erschütterung führen können.

Die psychischen Folgen von schweren, nicht lebensbedrohlichen Belastungen wie z.B. Scheidungen, Trennungen, Tod eines Angehörigen, Verlust des Arbeitsplatzes und Mobbing werden nicht unter dieser Definition von Trauma verstanden, selbst wenn auch nach solchen Ereignissen PTBS-typische Symptome (s.u.) auftreten können.

Und wir als Psychotherapeuten wissen, dass viele Menschen mit psychischen Erkrankungen früher in ihrer Lebensgeschichte traumatisiert worden sind. So liegt der Anteil z.B. bei Borderline- Persönlichkeitsstörungen bei 50 – 70 %, bei anderen psychischen Erkrankungen, wie Depressionen, Angst- und Suchterkrankungen niedriger.

Aber nicht alle Menschen bekommen nach einem Trauma eine Trauma-Folgestörung: In großen, repräsentativen Studien wurde nachgewiesen, dass zwar 60 % der amerikanischen Bevölkerung einmal in ihrem Leben ein Trauma nach dieser Definition erlebt hatten, aber nur 8% der Männer und 20% der Frauen an einer Posttraumatischen Belastungsstörung, PTBS, erkrankt waren.

Die Ursachen dafür werden kontrovers diskutiert. Einig sind sich die Experten allerdings darüber, dass die Häufigkeit einer PTBS von der Schwere und Dauer des Traumas abhängt. Bei dem Schutz vor Symptomen einer PTBS spielen wohl die Stabilität des sozialen Umfelds und die Resilienz (Widerstandskraft) eine Rolle (siehe Beitrag dazu in diesem Blog).

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Zu den typischen Reaktionen auf Traumen gehören eine große Anzahl von Symptomen. Ganz im Vordergrund steht für die Betroffenen das intensive, sich aufdrängende Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von Erinnerungen, Bildern und Alpträumen. Den Betroffenen gelingt es nicht, diese Erinnerungen und Affekte in den Griff zu bekommen oder zu kontrollieren.

Der Versuch, diese Erinnerungen und Gefühle wegzuschieben, zu verdrängen, zu verleugnen und zu vermeiden, führt oft zu dauerhaften Anspannungen, latenter Unsicherheit, Nervosität, starken Stimmungsschwankungen und oft zu Chronifizierungen.

Außerdem berichten Menschen mit Trauma-Folgestörungen regelmäßig von Erinnerungslücken, emotionalem Abschotten, Dissoziationen (Gefühl der Fremdheit, “Neben sich stehen”), körperlichen und psychischen Unruhezuständne, Nervosität, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Schreckhaftigkeit, Anspannungen, Stimmungsschwankungen, Wutausbrüchen, Gereiztheit, Scham- und Schuldgefühlen, oft von Selbstverletzungen.

Behandlungen: Die Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen hängt von dem Trauma, dem Zeitpunkt und der Schwere ab:

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Im ersten Kontakt mit traumatisierten Menschen ist ein emotionaler Beistand wichtiger als eine Psychotherapie.  Wegen der Heftigkeit der Ereignisse ist eine Sicherheit gebende, anteilnehmende Haltung entscheidend.

Erst im späteren Verlauf und bei gravierenden Symptomen ist eine baldige Einleitung einer Psychotherapie notwendig.

Diese sollte nach den vorliegenden Studien zuerst ambulant durchgeführt werden und eine “traumafokussierte Psychotherapie” sein.

 

Dabei liegen für die kognitive Verhaltenstherapie und die EMDR (Eye Movement Desensibilitation and Reprocessing Therapy”) die besten Ergebnisse zur Evidenz (Wirksamkeit) vor.

Für psychodynamische Therapien zur Behandlung von PTBS liegen bisher keine ausreichenden Daten aus kontrollierten Studien zu Wirksamkeit und Effektstärken vor. Sie sind je nach individueller Diagnostik und Situation der Betroffenen anzuwenden.

Bei der medikamentösen Behandlung liegen in randomisierten kontrollierten Studien die besten Ergebnisse für Antidepressiva (SSRI) vor.

Reichen diese Behandlungen nicht aus, sind stationäre psychotherapeutische Behandlungen notwendig.

Weitere Informationen finden Sie bei den Seiten der AWMF (s.o.), der deutschen Gesellschaft für Psychotraumatologie und beim Trauma-Netzwerk von Frau Dr. med. Beckrath-Wilking.

Cybermobbing – Psychoterror im Netz

Cybermobbing, also Mobbing im Internet, war das Thema eines Kongresses am 11. September in Berlin. Und Cybermobbing ist weit verbreitet: 32 % der Jugendlichen und jungen Erwachsenen  waren schon einmal Opfer von Cybermobbing ( Untersuchungen der Universität Münster und TKK, 2011).

Und zur Erklärung: Bei allen Formen von Mobbing, also auch bei Cybermobbing, handelt es sich um psychische Gewalt gegenüber Schwächeren; also um Diffamierungen, Belästigungen, Nötigungen und das Streuen von falschen Anschuldigungen und Gerüchten über andere Menschen (siehe dazu auch unseren Beitrag in diesem Blog). Aber es gibt es auch wichtige Unterschiede.

Im Internet und den sozialen Netzwerke, wie Facebook,  geben viele Menschen Informationen und persönliche Details über sich und ihr Leben preis, ohne sich über die Folgen Gedanken zu machen. Diese Verbreitung in sozialen Netzwerken macht Mobbing leichter: es gibt weniger Hemmungen, andere zu belästigen, sie auszulachen und zu verhöhnen. Das steigert das Ego und ist im Schutz der Anonymität und ohne direktes Gegenüber leichter (Online-Enthemmungseffekt).

Sehr empfehlen kann ich dazu auch den Audiobeitrag der Tagesschau und das Video von Heute.de.

Und die Folgen von Cybermobbing können für die Betroffenen dramatisch sein: Stress,  Selbstwertkrisen, soziale Isolierung, Depressionen und Ängste.

In solchen Fällen sind Psychotherapie und psychosomatische Behandlungen notwendig. Diese können ambulant, tagesklinisch oder stationär erfolgen, so wie wir sie in unserer Psychosomatik bei München anbieten.

Weitere Informationen zu diesem wichtigen Thema, auch zu Tätern, Opfern und den Auswirkungen werden Sie auch in Zukunft in diesem Blog finden.

Schöner, schlanker, gesünder: Wozu dient die Selbstoptimierung ?

Immer mehr Menschen versuchen, ihr Leben und ihren Körper zu kontrollieren und zu steuern. PC und die Apps der neuen Smartphones helfen dabei. Doch ist das sinnvoll und gesund oder Zeichen von Narzissmus und Angst ?

In der Wochenzeitung Die Zeit vom 8.8.13 wird unter dem Titel: “Das tollere Ich” beschrieben, wie Menschen versuchen, ihren Alltag, ihren Körper und ihr Verhalten zu optimieren.

Die kleinen Programme der neuen Mobiltelefone (Smartphones), die Apps, helfen dabei (z.B. “Nike+”, “Lose it”, 6Wunderkinder”, “Daytum”….) . Und so werden die Bewegung, das Essen, der Kalorienverbrauch, der Sport, die Produktivität bei der Arbeit, das Freizeitverhalten, der Schlaf und selbst die Finanzen gemessen, gespeichert und ständig kontrolliert.

Das gab es schon immer, aber die neuen kleinen Programme, die ständig tragbaren Messgeräte, Kleinst-Computer, Mobiltelefone und Apps helfen nicht nur bei der “Vermessung der Welt” (Buchtitel), sondern auch bei der Vermessung des Menschen und des Alltags.

Und damit sind nicht die Helfer gemeint, die Blutdruck oder Blutzucker bei Patienten mit Bluthochdruck oder Diabetes messen.

Doch was soll das ? Warum diese Selbstoptimierung?

Geht es den Menschen, die das täglich machen, um einen besonderen Stolz, dass sie disziplinierter sind als andere? Das kennen wir von magersüchtigen Mädchen und Frauen, die stolz darüber sind, ihr Essverhalten und Gewicht 100%ig kontrollieren zu können.

Geht es darum, schöner, schlanker, stärker und gesünder zu sein? Ist es eine Form des Narzissmus, der Unsicherheiten überspielt und Großartigkeit anstrebt? Bewunderung statt Zuneigung und Liebe?

Soll die Angst vor Kontrollverlust gebändigt werden? Ist dieses Verhalten der Versuch von Menschen, ihre Angst davor, nicht  perfekt zu sein, zu überspielen und nicht spüren zu müssen? Dann handelte es sich möglicherweise um eine Form einer Angststörung?

Wie bei vielen dieser Themen gibt es keine eindeutige Erklärung oder Begründung aus Sicht der Psychosomatik oder Psychotherapie. Wir können an dieser Stelle nur darauf hinweisen, dass sich der zunehmende Trend zu Selbstoptimierung nicht unproblematisch ist und sich dahinter möglicherweise größere Probleme oder Konflikte verbergen.

Ob das so ist, sollte im Einzelfall geklärt werden.

Ein wichtiger Hinweis darauf, ob es sich bei der Selbstoptimierung um ein problematisches Verhalten handelt, könnte sein, wenn der (oder die) Betroffenen bemerkt, dass er abhängig von dieser Selbstkontrolle ist und diese nicht mehr problemlos stoppen kann. Dann stellen sich Verunsicherung und Ängste ein, wenn dieses Verhalten einmal unterbrochen wird. In so einem Fall ist es möglicherweise sinnvoll, einmal ein Gespräch mit einem Experten zu führen; nicht um eingeredet zu bekommen, irgend ein Verhalten sei krankhaft, sondern um zu verstehen, ob dieses Verhalten dazu dient, größere Problem und Konflikte zu überspielen. Dann kann z. B. eine therapeutische Hilfe sinnvoll und hilfreich sein.