Zwang schadet in der Behandlung der Magersucht

Die Zahl von Frauen mit Essstörungen , die sich in der Psychosomatischen Abteilung in Ebersberg haben behandeln lassen, hat sich in den letzten Jahren verdoppelt (SZ 09.06.2016). In den letzten Monaten kamen zudem viele Frauen mit Essstörungen zur Beratung, die von gescheiterten Behandlungen berichteten.

Das verwundert nicht. Denn für die Behandlung von Menschen mit Essstörungen braucht es sehr viel Erfahrung und eine transparente, eindeutige therapeutische und ethische Haltung (s.u.).

Die meisten Betroffenen berichten, dass die Schwere der Essstörung zu Beginn unterschätzt worden ist, und sich die Symptomatik trotz Behandlungen verschlechtert hat.

Die andere Problematik in der Behandlung von Essstörungen, von der die Patientinnen berichtet haben, besteht im viel zu häufigen Einsatz von Zwangsmaßnahmen und von Behandlungen gegen den Willen der Patientinnen mit Bulimie und Anorexie.

Und das ist für die Betroffenen oft fatal, weil sie nur die Möglichkeit sehen, sich entweder anzupassen (und z.B. gegen ihren Willen Gewicht zuzunehmen) oder die Behandlungen abzubrechen.

Im Folgenden will ich das Problem am Beispiel der Pubertäts-Magersucht (Anorexia nervosa) beschreiben:

Bei den Betroffenen handelt es sich zu 95 % um Mädchen und junge Frauen, die aus unterschiedlichen Gründen absichtlich eine Gewichtsabnahme herbeiführen (durch Hungern, exzessiven Sport, Erbrechen, Abführmittel, sonstige Medikamente usw.).

In fast allen Behandlungen von Ärzten und Therapeuten, in Praxen, Klinken und Beratungsstellen werden die Frauen mit Untergewicht zur Gewichtszunahme überredet, gedrängt oder gezwungen. (Damit machen die Ärzte und Therapeuten genau das, was den Betroffenen in den Familien, im Bekanntenkreis und und in Partnerschaften auch immer wieder passiert).

Doch wozu führt das?

Frauen mit Essstörungen haben gelernt, sich anzupassen, zu unterwerfen und ihre Absicht, Gewicht zu reduzieren, zu verheimlichen. Sie passen sich nach außen an die Erwartungen an und verheimlichen ihre wahren, inneren Motive oder wirklichen Absichten.

Schon vor 20 Jahren wurde in britischen Studien nachgewiesen, dass die Heimlichkeiten zunehmen, je größer der Druck und Zwang auf die Betroffenen mit Essstörungen ist (Gowers 1992).

Das heisst auch, dass in Therapien die mit Zwang arbeiten, die Chancen vertan  werden, Vertrauen aufzubauen, in dem sich die anorektischen Frauen verstanden fühlen und offen, über ihre Wünsche und Ängste reden können.

Denn immer gibt es Gründe dafür, dass Mädchen und Frauen trotz intensiver Kenntnisse über Ernährung, Nahrungsmittel und die medizinischen Folgen absichtlich hungern oder sich “ungesund” ernähren.

Leider arbeiten aber die meisten psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken mit einem Behandlungskonzept, in dem die Patientinnen von Anfang an Gewicht zunehmen müssen.

Damit wird oft die Chance vertan, die zum Teil unbewussten Gründe zu verstehen und den Betroffenen zu helfen, andere Lösungen für ihre Konflikte und Probleme zu finden.

Dabei ist das der einzige, nachhaltige Weg raus aus einer Essstörung, hin zu einem selbstgesteuerten und selbstbewussten Leben.

Deshalb besteht die Hauptaufgabe einer  Psychotherapie darin, zu verstehen, in welcher Not die betroffenen Frauen sind, warum sie Gewichtsabnahme als Lösung ihrer Probleme sehen und mit ihnen Alternativen zu er arbeiten, die die Essstörung überflüssig macht.

Das konnte ich mit Kolleginnen vor 20 Jahren in der Psychosomatischen Abteilung im Klinikum rechts der Isar an einer kleinen Gruppe von untergewichtigen, anorektischen Frauen (BMI um 13 kg/m2) nachweisen.

Wir haben die Betroffenen mit Einzel- und Gruppentherapie zusammen mit Hausärzten behandelt und von Ihnen lediglich verlangt, ihr Gewicht zu halten. Die Hälfte der Frauen hat im Laufe der Behandlung von sich aus an Gewicht zugenommen. Die andere Hälfte ist anschliessend in weitere Therapien gegangen.

Deshalb arbeiten wir in der Psychosomatik seit Jahren nach einem anderen Konzept in der Behandlung von Frauen mit Essstörungen:

Wir setzen den Schwerpunkt nicht auf die Symptome (Untergewicht, Hungern, Erbrechen…..) und die Veränderung des Essverhaltens, sondern konzentrieren uns darauf, zuerst ein Vertrauen aufzubauen und mit den Betroffenen die z.T. unbewussten Ursachen für das Essverhalten und das Untergewicht zu erkunden.

Denn nur wenn die Not der Frauen gespürt und die Essstörung als gescheiteteter Versuch einer Konfliktbewältigung verstanden wird, sind die Betroffenen in der Lage, selbst und von sich aus Gewicht zuzunehmen. Das kann länger dauern, ist aber nachhaltig erfolgreicher.

Und sollte neben der Essstörung ausserdem eine schwere Traumatisierung oder eine Borderline Persönlichkeit bestehen, ist es noch wichtiger den anorektischen Frauen zuerst zu helfen, mit Selbstwertzweifeln und Selbsthass und Selbstschädigung zurecht zu kommen, bevor die Essstörung therapeutisch behandelt werden kann. Denn bei schwerer Persönlichkeitsstörung (v.a. durch Traumarisierungen)  haben Zwangsmaßnahmen ganz verheerende, negative Folgen.

Zum Schluss ein Hinweis für Kollegen (Psychiater, Verhaltenstherapeuten und Ärzte): selbstverständlich besteht das langfristige Ziel jeder Behandlung darin, das die Betroffenen die Symptome aufgeben zu können. Doch dazu sind Voraussetzungen notwendig, die zusammen mit den anorektischen Frauen und nicht gegen sie erarbeitet werden muss.

Dabei darf man die Gefahren für die Gesundheit nicht übersehen. Deshalb müssen die Frauen mit Essstörungen genau untersucht werden, immer medizinisch und therapeutisch behandelt werden und über die gesundheitlichen Risiken und Gefahren aufgeklärt werden.

Bei der Gelegenheit erfährt man als Arzt oder Therapeut aber auch, dass  die wenigsten Betroffenen mit Essstörungen die Absicht haben, ihr Leben zu beenden (ganz gegen die Angst der Familien und mancher behandelnden  Ärzte).

 

 

Psychosomatik und Selbstoptimierung

Immer mehr Menschen bemühen sich darum, ihr Leben, ihre Freizeit, ihr Gewicht, ihre Aktivitäten, ihr Essverhalten und sogar ihren Schlaf zu optimieren. Mit diesem Thema beschäftigt sich auch ein Artikel in der SZ vom 27.2.16:

Unter der Überschrift: Darf’s ein bisschen mehr sein?” heisst es im Untertitel des Beitrags: “Gesund oder krank- das wird zunehmend als Frage von Moral, Schuld und Verantwortung gesehen.”

In diesem Artikel findet sich auch ein interessanter Aspekt, der sich auf die Psychosomatische Medizin bezieht:

“Es ist ein gesamtgesellschaftliches Phänomen, dass immer mehr Menschen den Druck verspüren, ihre Gesundheit unter Kontrolle zu haben und sich komplett dafür verantwortlich zu fühlen….Dies ist die Kehrseite der psychosomatischen Deutung von Krankheit und der populären Methode des Empowerments, die den Patienten ermächtigen will, sein Leiden selbst zu beeinflussen. Wenn der Umgang mit Krankheit so wesentlich für den Verlauf ist, erscheint es nur folgerichtig, sich verantwortlich zu fühlen, wenn es einem nicht gut geht.”

Ist das so ? Woran kann das liegen ?

Wenn Psychosomatik nur versucht, Verhalten zu verändern und Symptome zu behandeln, ohne ein tieferes Verständnis für die Krankheitsursachen zu entwickeln, dann hat die Autorin recht.

V.a. bei einigen verhaltenstherapeutischen Techniken wird Menschen suggeriert, sie hätten nur die falschen Dinge gelernt und sollten ein anderes Verhalten trainieren , um sich zu verändern und wieder gesund zu werden (Markgraf, Schneider: Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Bassmann: Verhaltenstherapie, Wolken: Methoden der kognitiven Umstrukturierung).

Das lässt sich am Beispiel von Essstörungen gut beschreiben: in den Therapien, die sich v.a. auf das “dysfunktionale” Verhalten konzentrieren, soll das Essverhalten normalisiert, die verzerrte Einstellung zu Körper und Gewicht systematisch in Frage gestellt werden, die Funktion des gestörten Essverhaltens deutlich gemacht und andere Bewältigungsstategieen erarbeitet werden (Thiele, Paul, 2000).

Dabei bleibt die emotionale Not der Betroffenen, die Probleme in den Familien, die Unsicherheit, die Unselbstständigkeit und die Funktion der Essstörung als Bewältigungsversuch, der wenigstens in einem Lebensbereich eine Form von Selbstständigkeit ermöglicht (allerdings auf Kosten der Gesundheit), unberücksichtigt (Hilde Bruch, 1972).

Wenn diese z.T. unbewussten Themen in Therapien keinen Platz haben, dann reduziert sich die Behandlung nur auf das Beseitigen der Symptome. Dann:

  • sollen sich Menschen anstrengen und Mühe geben. Dann werden sie gesund.
  • So verstanden, werden Krankheiten zu persönlichem Versagen.

Könnte das ein Grund dafür sein, dass sich schnelle Lösungen, positive Ansätze, unkomplizierte Problembeseitigungen in unserer Gesellschaft immer schneller, oft “viral” verbreiten ?

Finden auch deshalb verhaltenstherapeutische Behandlungen immer mehr Verbreitung? Die Gesellschaft belohnt Anpassung, Funktionsfähigkeit und Funktionieren.

Andere Therapieverfahren, die sich um die tieferen, z.T. unbewussten Ursachen von Versagen bemühen, die den Ursachen auf den Grund gehen wollen, die unangenehme, schmerzliche Fragen stellen, haben es heutzutage zunehmend schwerer (Psychodynamische Therapien).

Dabei haben die meisten Menschen oft jahrelang selbst ergebnislos versucht, ihr Verhalten zu optimieren.

Deshalb kann es in Therapien nicht das zentrale Ziel sein, sich noch besser zu kontrollieren, zu optimieren und anzupassen. Menschen sollten stattdessen Hilfen dabei bekommen, die ihnen oft nicht zugänglichen Ursachen für ihre Symptome und Erkrankungen zu erkennen. Dann können sie z.t. erstmals spüren, was sie in diese oft verzweifelten und aussichtslosen Situationen gebracht hat.

Nur dann sind sie selbst in der Lage, die Automatismen zu durchbrechen, Ihr Verhalten selbst zu verändern, und aus dem “Hamsterrad” des Funktionierens und der Anpassung auszusteigen.

Burnout und Selbstoptimierung

Der Stress nimmt zu – überall.

Je nach Perspektive geht es um politische Aspekte, Stress am Arbeitsplatz, betrieblicher Gesundheitsförderung und persönlichen Stress.

In der SZ (3.12.15) wurde die Überförderung  als “Stress, den wir uns selbst machen” und “Tyrannei der Selbstoptimierung” beschrieben.

Und in der Tat: Viele Menschen, die mit behandlungsbedürftigem Burnout in  Behandlungen kommen, haben sich über Jahre selbst “ausgebeutet”, ohne auf ihre körperlichen und psychischen Grenzen zu achten.

Da wundert es nicht, dass sie mit schweren Depressionen  und zahlreichen körperlichen Beschwerden (Somatisierungsstörungen) in Behandlungen kommen.

Wer jahrelang versucht hat, über seine Grenzen zu gehen, 150 % zu leisten, nicht gespürt, hat dass es zuviel ist, usw. braucht sich nicht zu wundern, dass er/ sie krank wird.

V.a Menschen mit hohem Anspruch an sich selbst, viel Verantwortungsgefühl, Perfektionismus, strikten Moralvorstellungen sind Burnout-gefährdet.

Und diese Beschwerden und Haltung muss behandelt werden. Dazu sind intensive, psychodynamische Psychotherapie, konfliktzentrierte Behandlung und nicht nur ein optimiertes Verhalten notwendig.