„Ich habe Rücken“ – die Psychosomatik von Rückenschmerzen

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Wir alle kennen Rückenschmerzen. In diesem Beitrag möchte ich erläutern, warum bei Rückenschmerzen psychosomatische Aspekte wichtig sind.

Rückenschmerzen, bzw. Kreuzschmerzen (Schmerzen des unteren Rückens) gehören zu den häufigsten Schmerzen überhaupt. Jeder ist einmal davon betroffen, aber ein Viertel der Beschwerden wird chronisch.* Die direkten Kosten durch Kreuzschmerzen werden mit 8,4 Milliarden Euro pro Jahr angegeben, 85% dieser Kosten entstehen durch Arbeitsausfälle.

Bei der Diagnostik und Behandlung Schmerzen müssen wir zwischen akuten und chronischen Rückenschmerzen unterscheiden. Und bei der Diagnostik von akuten Schmerzen ist auf jeden Fall eine genaue Diagnostik von ernsten zu behandelnden Erkrankungen notwendig. Dabei müssen v.a. Frakturen, Infektionen, Tumore und Nerveneinklemmungen (Radikulopathien, Neuropathien) mit Gefühlsstörungen und Lähmungen ausgeschlossen werden.

Doch schon zu diesem Zeitpunkt sollten Ärzte und Betroffene auf „spezifische Warnhinweise für abwendbare gefährliche Verläufe“ achten (Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerzen 2011*, siehe unter „Infos-Vorträge“ in diesem Blog). Und damit sind schmerzunabhängige Belastungsfaktoren gemeint:

  • nämlich berufliche Belastungen am Arbeitsplatz
  • Depressionen, starke Ängstlichkeit, „Katastrophisieren“, Vermeidungsverhalten, passives Schmerzverhalten

Das heißt: schon im akuten Stadium, schon bei anhaltenden Schmerzen von vier Wochen (trotz regelrechter Diagnostik und Behandlung) sollten soziale und psychische Faktoren, also psychosomatische Aspekte in die Behandlung mit einbezogen werden (siehe Leitlinie*).

Auch zur Diagnostik von akuten Rückenschmerzen gibt die Nationale Versorgungsleitlinie eindeutige Empfehlungen: So sollte auf bildgebende Diagnostik (Röntgen, CT, MRT) ganz verzichtet werden, wenn es keinen medizinischen Anhalt für eine der oben genannten ernsten Erkrankungen gibt. Eine „routinemäßige Bildgebung wird in den entsprechenden Studien übereinstimmend abgelehnt.“ *

Tritt bei subakuten Schmerzen nach 6-wöchiger regelrechter (leitliniengerechter) Therapie keine Besserung ein, wird eine einmalige bildgebende Diagnostik empfohlen. Bei psychischer oder sozialer Belastung sollte nach 12 Wochen nur dann eine Röntgen- oder andere Diagnostik durchgeführt werden, wenn es Anhaltspunkte für eine körperliche Schädigung gibt.

Zur Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen werden in den Leitlinien Eckpunkte festgelegt: es sollte eine Aktivierung der Betroffenen angestrebt und möglichst frühzeitig eine multimodale und interdisziplinäre Behandlung eingeleitet werden (Nationale Versorgungsleitlinien, Kapitel 9). Damit ist eine Behandlung gemeint, bei der verschiedene Bausteine auf der Grundlage einer interdisziplinären Untersuchung inhaltlich und zeitlich abgestimmt werden und auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmt werden.

In unserer Psychosomatischen Abteilung bei München findet exakt diese Umsetzung der Nationalen Versorgungsleitlinie seit inzwischen sechs Jahren statt: nach eingehender Diagnostik (z.T. durch die ärztlichen Vorbehandler) führen wir eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen durch und stimmen die Behandlung in täglichen Fallbesprechungen auch mit der Physiotherapie-Abteilung unserer Klinik individuell ab. Mehr Informationen dazu finden Sie auch auf der Seite zur Schmerztherapie in diesem Blog.

Wenn Sie sich weiter über Rückenschmerzen und Psyche informieren wollen, empfehle ich Ihnen folgende Links:

http://www.medizin-im-text.de/blog/2011/452/der-ruecken-und-die-psyche/

http://www.focus.de/gesundheit/ratgeber/ruecken/symptome/tid-15400/psychosomatik-wenn-die-seele-den-ruecken-quaelt_aid_432388.html

http://web.de/magazine/gesundheit/psychologie/14892884-rueckenschmerzen-psyche.html

 

Erfolgreiche Zertifizierung der psychosomatischen Tagesklinik (ISO- 9001: 2008)

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Wir freuen uns über die erfolgreiche Zertifizierung unserer psychosomatischen Tagesklinik am 3.7.2013 durch den TÜV Süd  (nach ISO 9001:2008).

Dabei wurde besonders hervorgehoben, dass „es in der Psychosomatischen Abteilung gut gelungen ist, das Bewußtsein der Mitarbeiter/innen für Qualität und das Verständnis für organisatorische QM-Maßnahmen zu fördern.“

Nach der Zertifizierung der psychosomatischen Station im Jahre 2009 ist diese erfolgreiche Zertifizierung eine schöne Bestätigung unserer erfolgreichen Arbeit in unserer Psychosomatischen Akutbehandlung bei München.

Inhalte der ISO-Zertifizierung waren u.a.:

  • das Qualitäts-Management und die Qualitätsziele der Abteilung
  • die Behandlungs-Qualität
  • die Organisation und Prozesse in Station und Tagesklinik
  • die Patientenorientierung und Patienteninformationen
  • Mitarbeiterführung und -motivation
  • Zuweiser-Management
  • Wirtschaftliche Betriebsführung

Und nicht nur der TÜV bestätigt unsere gute Qualität. Auch 93% der Patienten sind mit der Behandlung in unserer Abteilung zufrieden.  Siehe Beitrag zur Patientenzufriedenheit in der Psychosomatik Ebersberg in diesem Blog.

Bei dieser Befragung von 420 Patienten der letzten 2,5 Jahre bewerteten 73,1 % der Befragten die ärztliche/therapeutische Betreung und 82,9 % die Betreuung durch die Pflegekräfte mit gut bis sehr gut.

 

In der Psychosomatik werden Schwerkranke mit Psychotherapie behandelt

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„Schwerkranke werden schlechter versorgt.“ Diesen Eindruck versuchte ein Artikel in Spiegel-online am 26.6.13 zu vermitteln (siehe auch retweet auf @pso_ebe). In dem Artikel heisst es: „Das Budget für psychisch Schwerkranke schrumpft zugunsten weniger belasteter Menschen wie Burn out-Patienten. Experten warnen vor der Entwicklung einer Zweiklassenpsychiatrie – und dem Entgeltsystem der Kassen“.

Und dieser Artikel ist aus mehreren Gründen ärgerlich: er ist irreführend, er richtet sich gegen die Psychosomatik und Psychotherapie und gegen Patienten, die unter schweren Erkrankungen leiden, und bei denen aufwendige, intensive tägliche Psychotherapie in psychosomatischen Abteilungen oder psychotherapeutischen Abteilungen in der Psychiatrie notwendig sind (wie z.B. Burn out-Patienten).

In unserer Psychosomatik bei München behandlen wir seit Jahren Menschen mit Burn out Syndrom, bei denen zur Heilung eine intensive tägliche Psychotherapie notwendig ist. Diese Patienten sind schwer erkrankt und brauchen stationäre oder tagesklinische Behandlungen (s.u.). 

Herr Prof. Maier, Präsident der DGPPN, wird im Artikel mit den Worten zitiert: „Insbesondere Menschen mit chronischen und schweren psychischen Krankheiten sind benachteiligt.“ Von Herrn Prof. Beine, (ACKPA) wird  berichtete, er hätte Gespräche mitgehört, „welche Erkrankungen lukrativer“ seien. Frau Dr. Haudt, Vorsitzende der Bundesdirektorenkonferenz, warnt nach Worten der Autorin davor, dass auch „die Klinken in Gefahr laufen würden, in eine Versorgungsschieflage zu geraten.“

Mit all dem entsteht für die Öffentlichkeit und Patienten der Eindruck, die Finanzierungen von Behandlungen seien in Gefahr, „Schwerkranke würden schlechter versorgt“ und Burn out sei keine ernste Erkrankung, im Vergleich zu schweren psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. chronische Schizophrenien.

Aber hinter einer „flotten Schreibe“ verstecken sich viele Fehler, tendenziöse Darstellungen, Interessen von Fachverbänden und wohl auch falsche Zitate von verantwortlichen Fachvertretern.

1. Denn das neue PEPP-Entgeltsystem soll gerade eine leistungsgerechte Vergütung ermöglichen. Es ist das ausgesprochene Ziel dieser Neuordnung der Vergütung, in Psychiatrie und Psychosomatik schwere Erkrankungen mit hohem Behandlungsaufwand höher zu vergüten als Behandlungen die weniger aufwändig sind und weniger Kosten verursachen (siehe mehr zum PEPP-Entgeltsystem in diesem Blog).

Deshalb brauchen sich die Fachverbände keine Sorgen über die eigenen Patientengruppen machen, sondern können ihren Beitrag dazu leisten, dass verschiedenen Behandlungen (intensive Betreuung, intensive Psychotherapie, medikamentöse Behandlungen) im neuen PEPP-Entgeltsystem gut abgebildet und angemessen vergütet werden.

Dieses Entgeltsystem kommt auch nicht auf Veranlassung der Kassen, sondern ist ein Gesetz der Bundesregierung, das durch die Selbstverwaltung umgesetzt werden muss !!!

2. Psychotherapeutische Behandlungskonzepte, die den Kern störungsspezifischer Behandlungsangebote bilden, helfen auch bei schwersten psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel Essstörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen. „Eine schwere Magersucht, Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder chronische Zwangserkrankung werden in psychosomatischen Kliniken sehr gut und vor allem mit langfristigem Erfolg psychotherapeutisch behandelt. Eine medikamentöse Behandlung alleine reicht bei diesen Krankheitsbildern nicht aus“, so Dr. Claus Krüger, Vorstandsmitglied des VPKD. „Das zeigt insbesondere die Qualitätsmessung unserer Mitgliedskliniken.“ Der VPKD erhofft sich vom neuen Entgeltsystem und einer begleitenden Qualitätsmessung künftig mehr Transparenz über die Leistungen von Psychosomatik und Psychiatrie – sowohl bei Behandlungsergebnissen als auch beim dahinter stehenden Aufwand (Zitat aus einer Presseerklärung des VPKD).

3. Burn out-Erkrankungen sind ernste Krankheitsbilder, die früh diagnostiziert und je nach Schweregrad behandelt werden müssen. Denn hinter dem Begriff Burn out verbergen sich schwere Depressionen und Somatisierungsstörungen (siehe die Beiträge dazu in diesem Blog). Und niemand würde bestreiten, dass es sich hierbei um ernste, behandlungsbedürftige Erkrankungen handelt.

Denn die Zunahme der psychischen Erkrankungen in den Gesundheitsberichten der Krankenkassen (AOK, Barmer-GEK, TKK) gehen auf das Konto von Depressionen, Burnout, Somatisierungsstörungen und weiteren ernst zu nehmenden Erkrankungen, die nur mit Psychotherapie ggf. mit zusätzlicher medikamentöser Behandlung) leitliniengerecht behandelt werden können und müssen.

Dazu sind Psychosomatiker wie Psychiater gemeinsam aufgefordert.

Resilenz* – Das Problem mit der Widerstandskraft

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*An der Schreibweise können Sie sehen, dass auch ich ein Problem mit der Resilienz habe. – (Vielen Dank an die Patientin, die mich darauf hingewiesen hat).- In diesem Blog haben wir schon an einigen Stellen über positives Denken und die Frage, warum manche Menschen krank werden und andere nicht, geschrieben (siehe dort).

Zwei Bücher über Resilienz haben mich jetzt dazu veranlasst, auf diesen Begriff und das dahinter liegende Konzept noch einmal einzugehen.

M. Gruhl und H. Körbacher* schreiben: „Mit Resilienz leichter durch den Alltag.“ Im Buch von Frau Prof. Heller** heisst es: Wir alle brauchen Resilienz, eine innere Stärke, um mit den vielen Herausforderungen im Leben gut umgehen zu können.“ und: „Resilienz können Sie gezielt trainieren, indem Sie sieben Schlüsselstärken durch bestimmte Übungen entwickeln, ausbauen und festigen.“

Nach den Ausführungen in beiden Büchern handelt es sich bei den Schlüsselstärken oder Grundhaltungen um Optimismus, Akzeptanz, Selbstwirksamkeit, Verantwortung, Netzwerkorientierung, Lösungsorientierung und Zukunftsorientierung. Diese zu entwickeln und auszubauen, soll Stabilität im Alltag bringen.

Die Autoren betonen, dass der Ausbau dieser Schlüssel auch die Widerstandkraft gegen Krisen stärkt. In beiden Büchern leiten sie dazu an, wie man diese Fähigkeiten lernen und „trainieren“ kann.

Zwar betont v.a. Frau Heller, dass der Umgang mit Problemen und Schwierigkeiten und die Widerstandskraft normalerweise in der Kindheit gelernt werden. Sie zählt auch die fördernden Bedingungen auf, die zu dieser Widerstandskraft führen : enge soziale Bindungen zu mindestens einer Bezugsperson, Akzeptanz, Respekt und Unterstützung.

Doch alle Autoren betonen, dass Erwachsene diese Widerstandskraft nur durch Training selbstständig und ohne Hilfe erlernen können.

Dazu finden sie z.T. blumige Begriffe wie: das Immunsystem der Seele oder die Stehaufmännchen-Kompetenz.

Aber hier greifen diese Konzepte zu kurz !

Denn die tägliche Praxis in Psychotherapien und Psychosomatik zeigt, dass Verhaltensänderungen nicht nur durch Erkenntnisse und Kraftanstrengungen allein erreicht werden kann. Dann müssten Menschen in Krisen nur die richtigen Bücher lesen und sich um diese „Schlüsselstärken“ bemühen. Patienten, die trotz Durchblutungsstörungen und Herzerkrankungen rauchen, oder trotz Diabestes zuviel essen, wären selber schuld, weil sie sich nicht genug bemühen.

Das Problem ist doch eher, dass wir alle immer wieder viele Dinge machen, von denen wir wissen, dass sie uns nicht gut tun oder ungesund sind. Das gilt sowohl für unser Privatleben als auch für den Beruf.

Dafür gibt es Gründe, die uns meist nicht bewusst sind und die der Vernunft allein nicht zugänglich sind. Hier reichen gute Vorsätzen allein nicht. Freud sprach vom Unbewussten. Wir denken, es hat viel mit der Lebensgeschichte zu tun und mit Affekten und Erlebnissen, die nicht auszuhalten waren und verdrängt wurden.

Das heisst, wir haben es alle immer wieder mit Lebenssituationen zu tun, in denen wir überfordert sind und professionelle Hilfe, Coaching und Therapien brauchen.

In unserer Psychosomatik bei München helfen wir Menschen in Krisen und mit Depressionen, die zu uns gekommen sind, weil sie selbst nicht mehr weiter gekommen sind und intensive tägliche Therapie brauchen, um diese eigenen Kräfte erst wieder zu entdecken und zu spüren, an welchen Stellen sie sich überfordert haben. All diesen Menschen hilft das Resilienz-Konzept nicht weiter.

Bei vielen Betroffenen verstärkt dieses Konzept nur die Selbstvorwürfe und Versagensgefühle. Und wir behandeln immer wieder Menschen, die durch eine zu starke Fixierung auf das Resilienz-Konzept noch tiefer in ihre Krisen geraten sind.

Weil wir uns nicht einfach nach den Anleitungen und Tips von solchen Büchern, wie dem von Frau Prof. Heller* selbst aus Krisen helfen und vor Überforderungen schützen können.

* M. Gruhl und H. Körbacher: Mit Resilienz leichter durch den Alltag, Kreuz Verlag 2012

** J.Heller: Resilienz, sieben Schlüssel für mehr innere Stärke, G U Verlag 2013

Burn out und Narzissmus – Warum es nicht ausreicht, nur die Symptome zu behandeln

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Menschen kommen mit Beschwerden zum Arzt oder Therapeuten und wollen eine Symptomheilung oder Besserung. So verständlich dieses Anliegen ist, so schwierig ist der Auftrag des Patienten in der Psychosomatik und Psychotherapie.

Am Beispiel von Schlafstörungen lässt sich zeigen, dass ein Schlafmittel oder eine antidepressive Medikation in den meisten Fällen nicht reichen. Denn wenn Schlafmittel oder Schlafhygiene alleine helfen würden, wären Schlafprobleme nicht so ein großes Problem für Tausende von  Menschen. Hängen die Schlafstörunegn mit Depressionen zusammen, geht es um die Behandlung der Depressionen und deren Ursachen. Stehen sie in Zusammenhang mit Problemen am Arbeitsplatz oder im familiären Umfeld, ist eine Besserung nur durch die Auseinandersetzung mit diesen Problemen vorstellbar.

Wenn Menschen immer wieder leistungsfähig und erfolgreich waren, beim kleinsten Anlass aber zusammenbrechen, kann dahinter eine Selbstwertproblematik (Narzissmus) oder eine Burn out-Problematik stehen. Und die Behandlung dieser Erkrankungen ist ganz unterschiedlich.

Bei Patienten mit einer narzisstischen Persönlichkeit steht hinter dem Erfolg oft eine gößere Problematik: die Betroffenen sind angewiesen auf den Erfolg und brauchen diesen zur Stabilisierung ihres meist labilen Selbstwertgefühls. Solange das im Beruf oder im privaten Umfeld gelingt, werden die Betroffenen nicht krank. Wenn narzisstische Menschen jedoch Probleme bekommen, sind sie schnell sehr verunsichert und haben schnell Angst, alles würde zusammenbrechen. Vom Coach oder Therapeuten möchten sie dann meist, dass dieser den alten Zustand wieder herstellt, sie wieder erfolgreich macht. Ihre Verwundbarkeit und ihre Selbstunsicherheit verlieren sie dadurch nicht. „Sie wollen sich nicht verändern, sondern sie wollen sich stabilisieren und perfektionieren.“ (Eidenschink, 2005) Und so bleiben diese Menschen weiter abhängig vom Erfolg, süchtig danach (weiteres zum Thema Narzissmus finden Sie bald in diesem Blog).

Auch Burn out-Patienten kommen mit dem Wunsch, möglichst schnell wieder hergestellt zu werden. Meist leiden sie unter einer schweren Depression und einer Somatisierungsstörung (zahlreiche Beschwerden ohne organische Ursache). Doch wenn sie in der Therapie nur Kraft tanken und den „Akku“ wieder aufladen lassen, ist die nächste Krise vorprogrammiert. In der Therapie geht es deshalb darum, die individuellen Ursachen für einen Burn out herauszufinden. Neben allen gesellschaftlichen Ursachen und Problemen am Arbeitsplatz erkranken nämlich v.a. Menschen mit einem hohen Anspruch, einem großen Verantwortungsbewusstsein und einem ausgeprägten Perfektionismus. Oft sind das Menschen, die schon immer für andere gesorgt haben und die sich schwer tun, für sich selbst zu sorgen.
In unserer Psychosomatik bei München helfen wir, diese Ursachen zu erkennen und manche Haltungen, inneren Antreiber und Verhaltensweisen kritisch zu hinterfragen.

Und auch in der  Trauma-Therapie von Patienten fällt uns in unserer psychosomatischen Abteilung immer wieder auf, dass diese Menschen oft über Jahre gut funktionieren und scheinbar problemlos leben. Es reichen jedoch relativ geringe Anlässe, und die Betroffenen fallen in tiefe Krisen. Erst dann wird deutlich, wie viel Kraft es die Betroffenen gekostet hat, ihre Fassaden aufrecht zu erhalten.
Die Krisen zu behandeln und die dosierte Auseinandersetzung mit den kritischen Themen sind dringend notwendig, um den Betroffenen mit traumatisierenden Erlebnissen in der Vergangenheit zu helfen, nachhaltiger stabil, genussfähig und auch arbeitsfähig zu werden.

Die Liste der Erkrankungen, bei denen eine Symptomheilung ohne die Behandlung von dahinter liegenden Problemen, Persönlichkeitsstörungen oder Konflikten keine nachhaltige Besserung bringt, kann problemlos erweitert werden. An dieser Stelle sollte nur auf die komplexe Problematik hingewiesen werden.