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Zwang schadet in der Behandlung der Magersucht

Die Zahl von Frauen mit Essstörungen , die sich in der Psychosomatischen Abteilung in Ebersberg haben behandeln lassen, hat sich in den letzten Jahren verdoppelt (SZ 09.06.2016). In den letzten Monaten kamen zudem viele Frauen mit Essstörungen zur Beratung, die von gescheiterten Behandlungen berichteten.

Das verwundert nicht. Denn für die Behandlung von Menschen mit Essstörungen braucht es sehr viel Erfahrung und eine transparente, eindeutige therapeutische und ethische Haltung (s.u.).

Die meisten Betroffenen berichten, dass die Schwere der Essstörung zu Beginn unterschätzt worden ist, und sich die Symptomatik trotz Behandlungen verschlechtert hat.

Die andere Problematik in der Behandlung von Essstörungen, von der die Patientinnen berichtet haben, besteht im viel zu häufigen Einsatz von Zwangsmaßnahmen und von Behandlungen gegen den Willen der Patientinnen mit Bulimie und Anorexie.

Und das ist für die Betroffenen oft fatal, weil sie nur die Möglichkeit sehen, sich entweder anzupassen (und z.B. gegen ihren Willen Gewicht zuzunehmen) oder die Behandlungen abzubrechen.

Im Folgenden will ich das Problem am Beispiel der Pubertäts-Magersucht (Anorexia nervosa) beschreiben:

Bei den Betroffenen handelt es sich zu 95 % um Mädchen und junge Frauen, die aus unterschiedlichen Gründen absichtlich eine Gewichtsabnahme herbeiführen (durch Hungern, exzessiven Sport, Erbrechen, Abführmittel, sonstige Medikamente usw.).

In fast allen Behandlungen von Ärzten und Therapeuten, in Praxen, Klinken und Beratungsstellen werden die Frauen mit Untergewicht zur Gewichtszunahme überredet, gedrängt oder gezwungen. (Damit machen die Ärzte und Therapeuten genau das, was den Betroffenen in den Familien, im Bekanntenkreis und und in Partnerschaften auch immer wieder passiert).

Doch wozu führt das?

Frauen mit Essstörungen haben gelernt, sich anzupassen, zu unterwerfen und ihre Absicht, Gewicht zu reduzieren, zu verheimlichen. Sie passen sich nach außen an die Erwartungen an und verheimlichen ihre wahren, inneren Motive oder wirklichen Absichten.

Schon vor 20 Jahren wurde in britischen Studien nachgewiesen, dass die Heimlichkeiten zunehmen, je größer der Druck und Zwang auf die Betroffenen mit Essstörungen ist (Gowers 1992).

Das heisst auch, dass in Therapien die mit Zwang arbeiten, die Chancen vertan  werden, Vertrauen aufzubauen, in dem sich die anorektischen Frauen verstanden fühlen und offen, über ihre Wünsche und Ängste reden können.

Denn immer gibt es Gründe dafür, dass Mädchen und Frauen trotz intensiver Kenntnisse über Ernährung, Nahrungsmittel und die medizinischen Folgen absichtlich hungern oder sich “ungesund” ernähren.

Leider arbeiten aber die meisten psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken mit einem Behandlungskonzept, in dem die Patientinnen von Anfang an Gewicht zunehmen müssen.

Damit wird oft die Chance vertan, die zum Teil unbewussten Gründe zu verstehen und den Betroffenen zu helfen, andere Lösungen für ihre Konflikte und Probleme zu finden.

Dabei ist das der einzige, nachhaltige Weg raus aus einer Essstörung, hin zu einem selbstgesteuerten und selbstbewussten Leben.

Deshalb besteht die Hauptaufgabe einer  Psychotherapie darin, zu verstehen, in welcher Not die betroffenen Frauen sind, warum sie Gewichtsabnahme als Lösung ihrer Probleme sehen und mit ihnen Alternativen zu er arbeiten, die die Essstörung überflüssig macht.

Das konnte ich mit Kolleginnen vor 20 Jahren in der Psychosomatischen Abteilung im Klinikum rechts der Isar an einer kleinen Gruppe von untergewichtigen, anorektischen Frauen (BMI um 13 kg/m2) nachweisen.

Wir haben die Betroffenen mit Einzel- und Gruppentherapie zusammen mit Hausärzten behandelt und von Ihnen lediglich verlangt, ihr Gewicht zu halten. Die Hälfte der Frauen hat im Laufe der Behandlung von sich aus an Gewicht zugenommen. Die andere Hälfte ist anschliessend in weitere Therapien gegangen.

Deshalb arbeiten wir in der Psychosomatik seit Jahren nach einem anderen Konzept in der Behandlung von Frauen mit Essstörungen:

Wir setzen den Schwerpunkt nicht auf die Symptome (Untergewicht, Hungern, Erbrechen…..) und die Veränderung des Essverhaltens, sondern konzentrieren uns darauf, zuerst ein Vertrauen aufzubauen und mit den Betroffenen die z.T. unbewussten Ursachen für das Essverhalten und das Untergewicht zu erkunden.

Denn nur wenn die Not der Frauen gespürt und die Essstörung als gescheiteteter Versuch einer Konfliktbewältigung verstanden wird, sind die Betroffenen in der Lage, selbst und von sich aus Gewicht zuzunehmen. Das kann länger dauern, ist aber nachhaltig erfolgreicher.

Und sollte neben der Essstörung ausserdem eine schwere Traumatisierung oder eine Borderline Persönlichkeit bestehen, ist es noch wichtiger den anorektischen Frauen zuerst zu helfen, mit Selbstwertzweifeln und Selbsthass und Selbstschädigung zurecht zu kommen, bevor die Essstörung therapeutisch behandelt werden kann. Denn bei schwerer Persönlichkeitsstörung (v.a. durch Traumarisierungen)  haben Zwangsmaßnahmen ganz verheerende, negative Folgen.

Zum Schluss ein Hinweis für Kollegen (Psychiater, Verhaltenstherapeuten und Ärzte): selbstverständlich besteht das langfristige Ziel jeder Behandlung darin, das die Betroffenen die Symptome aufgeben zu können. Doch dazu sind Voraussetzungen notwendig, die zusammen mit den anorektischen Frauen und nicht gegen sie erarbeitet werden muss.

Dabei darf man die Gefahren für die Gesundheit nicht übersehen. Deshalb müssen die Frauen mit Essstörungen genau untersucht werden, immer medizinisch und therapeutisch behandelt werden und über die gesundheitlichen Risiken und Gefahren aufgeklärt werden.

Bei der Gelegenheit erfährt man als Arzt oder Therapeut aber auch, dass  die wenigsten Betroffenen mit Essstörungen die Absicht haben, ihr Leben zu beenden (ganz gegen die Angst der Familien und mancher behandelnden  Ärzte).

 

 

Burnout bei Landwirten und Landfrauen

Burnout ist eine schwere, behandlungsbedürftige Erkrankung (siehe zahlreiche Beiträge Burnout in diesem Blog). In der Landwirtschaft ist das Risiko, an einem Burnout zu erkranken, besonders hoch.

Darauf haben u.a. ein Beitrag im Bayerischen Fernsehen (BR2) und zwei Artikel in der Süddeutschen Zeitung vom 27.11.2015 und 13.1.2016 hingewiesen.

Woran liegt das?

In der Regel führen mehrere Faktoren zu einem Burnout, die bei Landwirten und Landfrauen alle zutreffen:

  1. Die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen und die wirtschaftliche Situation werden für Landwirte immer schwieriger. V.a. die “Industrialisierung schreitet dramatisch voran” und führt dazu, dass immer mehr Milchbauern aufgeben (Das Märchen vom Bauernstand”, SZ, 13.1.2016).
  2. Der Alltag in der Landwirtschaft ist durch die Arbeit 24 Stunden an 365 Tagen vorbestimmt. In der Regel gibt es keine Auszeit und kein Entkommen.
  3. Landwirte und Landfrauen haben ein großes Verantwortungsbewußtsein, eine hohe Arbeitsmoral. Sie schonen sich selbst nicht und arbeiten in der Regel weit über ihre körperliche und psychische Belastungsgrenze.

Dies alles wird dadurch erschwert, dass Landwirte sich oft schwer damit tun, jemanden um Hilfe zu bitten oder über ihre Belastungen zu reden. 

Trotzdem und gerade deswegen brauchen Landwirte und Landfrauen professionelle Hilfe. (Unserer Erfahrung nach tragen oft die Landfrauen die größte Last).

Diese bieten wir in zwei psychosomatischen Kliniken an:

  • in Oberbayern in Ebersberg bei München in der Psychosomatischen Klinik in der Kreisklinik
  • in Niederbayern in der Psychosomatischen Abteilung in Passau und Wegscheid

Dabei sind wir in Kontakt mit der SVLFG (Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau) und helfen den Betroffenen bei der Organisation einer Behandlung , wenn notwendig mit Haushaltshilfen oder Betriebshilfen.

Burnout und Selbstoptimierung

Der Stress nimmt zu – überall.

Je nach Perspektive geht es um politische Aspekte, Stress am Arbeitsplatz, betrieblicher Gesundheitsförderung und persönlichen Stress.

In der SZ (3.12.15) wurde die Überförderung  als “Stress, den wir uns selbst machen” und “Tyrannei der Selbstoptimierung” beschrieben.

Und in der Tat: Viele Menschen, die mit behandlungsbedürftigem Burnout in  Behandlungen kommen, haben sich über Jahre selbst “ausgebeutet”, ohne auf ihre körperlichen und psychischen Grenzen zu achten.

Da wundert es nicht, dass sie mit schweren Depressionen  und zahlreichen körperlichen Beschwerden (Somatisierungsstörungen) in Behandlungen kommen.

Wer jahrelang versucht hat, über seine Grenzen zu gehen, 150 % zu leisten, nicht gespürt, hat dass es zuviel ist, usw. braucht sich nicht zu wundern, dass er/ sie krank wird.

V.a Menschen mit hohem Anspruch an sich selbst, viel Verantwortungsgefühl, Perfektionismus, strikten Moralvorstellungen sind Burnout-gefährdet.

Und diese Beschwerden und Haltung muss behandelt werden. Dazu sind intensive, psychodynamische Psychotherapie, konfliktzentrierte Behandlung und nicht nur ein optimiertes Verhalten notwendig.

In der Psychosomatik werden Schwerkranke mit Psychotherapie behandelt

“Schwerkranke werden schlechter versorgt.” Diesen Eindruck versuchte ein Artikel in Spiegel-online am 26.6.13 zu vermitteln (siehe auch retweet auf @pso_ebe). In dem Artikel heisst es: “Das Budget für psychisch Schwerkranke schrumpft zugunsten weniger belasteter Menschen wie Burn out-Patienten. Experten warnen vor der Entwicklung einer Zweiklassenpsychiatrie – und dem Entgeltsystem der Kassen”.

Und dieser Artikel ist aus mehreren Gründen ärgerlich: er ist irreführend, er richtet sich gegen die Psychosomatik und Psychotherapie und gegen Patienten, die unter schweren Erkrankungen leiden, und bei denen aufwendige, intensive tägliche Psychotherapie in psychosomatischen Abteilungen oder psychotherapeutischen Abteilungen in der Psychiatrie notwendig sind (wie z.B. Burn out-Patienten).

In unserer Psychosomatik bei München behandlen wir seit Jahren Menschen mit Burn out Syndrom, bei denen zur Heilung eine intensive tägliche Psychotherapie notwendig ist. Diese Patienten sind schwer erkrankt und brauchen stationäre oder tagesklinische Behandlungen (s.u.). 

Herr Prof. Maier, Präsident der DGPPN, wird im Artikel mit den Worten zitiert: “Insbesondere Menschen mit chronischen und schweren psychischen Krankheiten sind benachteiligt.” Von Herrn Prof. Beine, (ACKPA) wird  berichtete, er hätte Gespräche mitgehört, “welche Erkrankungen lukrativer” seien. Frau Dr. Haudt, Vorsitzende der Bundesdirektorenkonferenz, warnt nach Worten der Autorin davor, dass auch “die Klinken in Gefahr laufen würden, in eine Versorgungsschieflage zu geraten.”

Mit all dem entsteht für die Öffentlichkeit und Patienten der Eindruck, die Finanzierungen von Behandlungen seien in Gefahr, “Schwerkranke würden schlechter versorgt” und Burn out sei keine ernste Erkrankung, im Vergleich zu schweren psychiatrischen Erkrankungen wie z.B. chronische Schizophrenien.

Aber hinter einer “flotten Schreibe” verstecken sich viele Fehler, tendenziöse Darstellungen, Interessen von Fachverbänden und wohl auch falsche Zitate von verantwortlichen Fachvertretern.

1. Denn das neue PEPP-Entgeltsystem soll gerade eine leistungsgerechte Vergütung ermöglichen. Es ist das ausgesprochene Ziel dieser Neuordnung der Vergütung, in Psychiatrie und Psychosomatik schwere Erkrankungen mit hohem Behandlungsaufwand höher zu vergüten als Behandlungen die weniger aufwändig sind und weniger Kosten verursachen (siehe mehr zum PEPP-Entgeltsystem in diesem Blog).

Deshalb brauchen sich die Fachverbände keine Sorgen über die eigenen Patientengruppen machen, sondern können ihren Beitrag dazu leisten, dass verschiedenen Behandlungen (intensive Betreuung, intensive Psychotherapie, medikamentöse Behandlungen) im neuen PEPP-Entgeltsystem gut abgebildet und angemessen vergütet werden.

Dieses Entgeltsystem kommt auch nicht auf Veranlassung der Kassen, sondern ist ein Gesetz der Bundesregierung, das durch die Selbstverwaltung umgesetzt werden muss !!!

2. Psychotherapeutische Behandlungskonzepte, die den Kern störungsspezifischer Behandlungsangebote bilden, helfen auch bei schwersten psychischen Erkrankungen wie zum Beispiel Essstörungen oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen. „Eine schwere Magersucht, Borderline-Persönlichkeitsstörungen oder chronische Zwangserkrankung werden in psychosomatischen Kliniken sehr gut und vor allem mit langfristigem Erfolg psychotherapeutisch behandelt. Eine medikamentöse Behandlung alleine reicht bei diesen Krankheitsbildern nicht aus“, so Dr. Claus Krüger, Vorstandsmitglied des VPKD. „Das zeigt insbesondere die Qualitätsmessung unserer Mitgliedskliniken.“ Der VPKD erhofft sich vom neuen Entgeltsystem und einer begleitenden Qualitätsmessung künftig mehr Transparenz über die Leistungen von Psychosomatik und Psychiatrie – sowohl bei Behandlungsergebnissen als auch beim dahinter stehenden Aufwand (Zitat aus einer Presseerklärung des VPKD).

3. Burn out-Erkrankungen sind ernste Krankheitsbilder, die früh diagnostiziert und je nach Schweregrad behandelt werden müssen. Denn hinter dem Begriff Burn out verbergen sich schwere Depressionen und Somatisierungsstörungen (siehe die Beiträge dazu in diesem Blog). Und niemand würde bestreiten, dass es sich hierbei um ernste, behandlungsbedürftige Erkrankungen handelt.

Denn die Zunahme der psychischen Erkrankungen in den Gesundheitsberichten der Krankenkassen (AOK, Barmer-GEK, TKK) gehen auf das Konto von Depressionen, Burnout, Somatisierungsstörungen und weiteren ernst zu nehmenden Erkrankungen, die nur mit Psychotherapie ggf. mit zusätzlicher medikamentöser Behandlung) leitliniengerecht behandelt werden können und müssen.

Dazu sind Psychosomatiker wie Psychiater gemeinsam aufgefordert.

Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz und Burn out

“Gesund im Beruf” titelt die SZ drei Sonderseiten am 16. Mai 2013 und erstaunlicherweise geht es in erster Linie um Psychische Gesundheit am Arbeitsplatz: um einen “Schutzschild gegen Stress”, um Resilienz (Widerstandskraft), die Frage: “macht Arbeit krank?” und ein eLearning Projekt zur Stärkung psychischer Gesundheit in der Arbeitswelt, was vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales gefördert wird (psyga.info). Es wird betont, dass auch Führungskräfte Unterstützung brauchen und der Mitarbeiter auch für die Betriebsräte im Mitttelpunkt steht.

Hier sollen nur die wichtigsten Zahlen berichtet werden:

  • Psychische Erkrankungen sind die Ursache für 13,2 % der Krankheitstage (BKK-Gesundheitsreport 2012). Damit liegen psychische Erkrankungen erstmals nach Muskel- und Skelett-Erkrankungen (spezielle Rückenleiden, die m.E. oft auch psychisch bedingt sind) und Atemwegserkrankungen an dritter Stelle der Fehlzeiten in Unternehmen.
  • 38 % der Frühberentungen erfolgen wegen psychischer Erkrankungen
  • die Kosten für Unternehmen wegen psychischer Erkrankungen bewegen sich im zweistelligen Milliardenbereich
  • in der Europäischen Union sind 160 Millionen Menschen von psychischen Erkrankungen betroffen, das sind, so Dr. Breucker vom BKK-Bundesverband, etwa ein Drittel der Bevölkerung
  • Stress kann auch Anlass für Herzinfarkt, Diabetes und Rückenerkrankungen sein.

Bei den Angaben über die Ursachen für diese erschreckenden Zahlen bleiben die Artikel auf diesen Sonderseiten relativ wage.

  • Es werden selbst bei dem europaweiten Projekt der BKK keine Angaben über die Auswirkungen der Euro- oder Finanzkrise gemacht
  • im Artikel über die Rolle der Betriebsräte werden die gesellschaftlichen Gründe wie Niedriglohn, Befristungen, Mini-Jobs, Leiharbeit und betriebliche Gründe wie schlechte Arbeitsbedingungen und unkluges Führungsverhalten genannt
  • im Interview mit dem Psychologen Dr. Reuter werden individuelle Faktoren wie mangelnde Belastbarkeit wegen psychischer Anfälligkeit oder emotionaler Probleme beschrieben, die anfälliger auf Belastungen in der Arbeit machen. In diesem Artikel wird auch die Resilienz beschrieben. Damit wird die psychische Widerstandskraft gegen Stress und psychische Erkrankungen beschrieben, die sich trainieren lässt.

Bei den Maßnahmen werden genannt:

  • in Betrieben Wiedereingliederungsmaßnahmen nach Krankschreibungen wegen psychischer Erkrankungen und betriebliche Maßnahmen bei Arbeitsorganisation und Arbeitsplatzgestaltung,
  • beim eLearning Projekt wird auf die Unternehmenskultur Wert gelegt und Führungskräfte darin geschult, einen respektorientierten Führungsstil zu lernen.
  • Resilienz-Training zur Stärkung der Widerstandskraft gegen psychische Erkrankungen

Aber lesen Sie selbst (Gesund im Beruf, SZ Sonderseiten der Markt1 Verlagsgesellschaft, 16.5.13): Wenn man genau liest, sind die wichtigsten Aspekte zu psychischer Gesundheit erwähnt. Trotzdem fällt auf, dass diese ganze Sonderbeilage ohne Stellungnahme von ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten und Psychiatern auskommt. Der einzige Psychologe, der zu Worte kommt, ist ein Neurowissenschaftler, der über den Zusammenhang zwischen Genetik, Hormonen und psychischer Belastung und seinen Forschungsarbeiten berichtet.

Und auch wenn es stimmt, dass Stress, psychische Erkrankungen und Burn out immer dann entstehen, wenn gesellschaftliche Rahmenbedingungen, innerbetriebliche und individuelle Faktoren zusammenkommen, kommen sowohl die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen als auch die individuellen Belastungsfaktoren zu kurz.

Was führt Menschen dazu, sich im Beruf über die eigenen Belastungsgrenzen zu engagieren? Was sind die Ursachen dafür, dass in vielen sozialen Berufen, die Arbeitnehmer körperlich und psychisch erkranken und aus dem Beruf ausscheiden? Warum wundern wir uns, wenn Menschen erkranken, die immer häufiger in prekären Arbeitsverhältnissen arbeiten? Wie ist unser gesellschaftlicher Umgang mit Mini-Jobs? Wundern wir uns wirklich, wenn alleinerziehende Frauen psychisch erkranken, wenn sie die Mehrfachbelastungen ohne entsprechende Angebote an Krippen- und Kindergartenplätzen nicht mehr aushalten?

Wegen all dieser zunehmenden Probleme und der wachsenden Gefährdung der Psychischen Gesundheit am Arbeitsplatz ist eine qualifizierte, wohnortnahe Behandlung mit kurzen Wartezeiten, wie in unserer psychosomatischen Akutklinik bei München immer notwendiger.